Thái Phương Linh
Fan Cứng
1. Đại cương
– Ung thư trực tràng hay gặp trong ung thư đường tiêu hoá, đứng hàng thứ 2 sau ung thư dạ dày, chiếm 1,4% trong tổng số ung thư và chiếm 40-66% trong tổng số ung thư đại trực tràng.
– Bệnh có đặc điểm: triệu chứng nghèo nàn và chỉ chẩn đoán được nếu “người thầy thuốc nghĩ tới nó và thăm trực tràng”, tiến triển bệnh tương đối chậm, di căn muộn
– Cho đến nay ung thư trực tràng vẫn còn là mối lo ngại vì chưa chẩn đoán được ở giai đoạn sớm, giai đoạn khởi đầu, lý do chẩn đoán muộn
- Bệnh nhân không chú ý đến triệu chứng gợi ý ban đầu
- Thầy thuốc dễ dàng chẩn đoán và điều trị như là bệnh trĩ, kiết lỵ (90%)..
- Tính chất âm thầm của ung thư trực tràng
– Nếu ung thư trực tràng được phát hiện sớm, điều trị triệt để thì tỉ lệ sống trên 5 năm có thể đạt 60 – 80%
2. Bệnh nguyên, bệnh sinh
– Giới: nam gặp nhiều hơn nữ, tỷ lệ 1,5/1 hoặc 3/2
– Tuổi: là bệnh của tuổi trung niên và người già, hay gặp nhất 30-60 tuổi, dưới 20 tuổi có khoảng 3%.
– Nguyên nhân: chưa được rõ
- Một số bệnh của đại tràng được coi là tiền ung thư: các políp, u tuyến (adenome), u nhú (papillome) và đặc biệt là políp gia đình
- Các bệnh nhiễm trùng của trực tràng
- Chế độ ăn có vai trò quan trọng: ăn nhiều thịt, mỡ, ít chất xơ gây táo bón, ứ đọng phân, niêm mạc trực tràng thường xuyên tiếp xúc với các chất gây ung thư như nitrosamin, các muối mật bị thoái biến như coprostenol, coprosterol kết hợp với sự biến chất của hệ vi khuẩn trong phân, làm thay đổi men và môi trường rồi gây nên đột biến của các tế bào ruột trong chuyển hoá (Bierkitt-1971).
3. Giải phẫu bệnh và xếp loại
3.1. Vị trí:
- Ung thư trên bóng: ở trên túi cùng Douglas, phần trực tràng có phúc mạc phủ, cách mép hậu môn 12-15cm, chỉ phát hiện được bằng nội soi
- Ung thư bóng: hay gặp, chiếm 2/3 tổng số, ung thư nằm ở trực tràng dưới phúc mạc, cách mép hậu môn từ 4-11cm.
- Ung thư hậu môn: cách mép hậu môn 3 – 4 cm có đặc điểm riêng về tổ chức học: ung thư biểu mô lát tầng, tiến triển nhanh, đáp ứng tốt với tia
3.2. Đại thể
– Ung thư trên bóng: tổ chức u cứng chai do phản ứng của chất đệm mạnh, gây chít hẹp kiểu vòng nhẫn
– Ung thư bóng:
- Thể sùi: giống như súp lơ, loại sùi đơn thuần hiếm gặp, phần trung tâm khối u bị hoại tử và rụng đi rất nhanh tạo nên ổ loét ở giữa khối u.
- Thể loét thâm nhiễm cứng: loét to, bờ vòng tròn gồ lên cao, thành thẳng đứng, đáy gồ ghề cứng, dễ chảy máu, hoại tử.
3.3. Vi thể:
– Đại đa số là ung thư tuyến liberkunhn: với đặc điểm: tế bào ung thư hình trụ, xếp thành hình ống tuyến, bài tiết của các tuyến giảm rõ rệt.
– Ung thư nhày: tuyến tăng bài tiết nhày (keo)
4. Phát triển và di căn
4.1. Phát triển ở ngay thành ruột:
– Theo chiều sâu: phần dưới niêm mạc lan nhanh hơn niêm mạc. Dựa vào lớp cơ niêm làm mốc để xác định sự phát triến? 9-12 tháng đã thâm nhiễm hết các lớp, vượt khỏi thanh mạc.
– Theo chiều cao: rất chậm 12 tháng phát triển không quá 4 cm
– Theo chiều vòng quanh chu vi: nhanh hơn, 6 tháng lan được chu vi1/4, 12 tháng được 1/2 chu vi, 2 năm hết cả chu vi.
4.2. Phát triển theo đường bạch mạch (ngoài thành):
Thường phát triển khi khối u lan qua thành trực tràng đến tổ chức ngoài trực tràng theo 3 đường:
– Đường trên: theo chuỗi hạch trĩ trên tới chuỗi hạch mạc treo tràng dưới
– Đường giữa: đi theo chuỗi hạch tới phần giữa rồi tới chuỗi hạch hạ vị
– Đường dưới: đến hạch bẹn, đây là đường lan truyền của ung thư ống hậu môn
4.3. Phát triển theo đường máu (tĩnh mạch):
Rất sớm nhưng ít (4%), đi xa đến gan, phổi, cột sống, não
4.4. Xâm chiếm các tổ chức xung quanh:
– Hai bên: lan tới tổ chức lỏng lẻo ở khoang quanh trực tràng, cơ nâng hậu môn
– Sau: dính vào xương cùng cụt
4.5. Phân loại
4.5.1. Phân loại theo Dukes:
Xếp loại theo kiểu di căn hạch và xuyên qua thành
– A: U còn khu trú trong thành, không có hạch ngoài và di căn.
– B: U đã qua thành ra ngoài, nhưng chưa có di căn hạch vùng
– C: Có di căn hạch
4.5.2. Phân loại theo Broders:
Chia độ ác tính căn cứ vào tình trạng không biệt hoá của tế bào
– Độ 1: Có 100 – 75% tế bào biệt hoá
– Độ 2: Có 75 – 50% tế bào biệt hoá
– Độ 3: Có 50 – 25% tế bào biệt hoá
– Độ 4: Có 25 – 0% tế bào biệt hoá
5. Triệu chứng
5.1. Cơ năng:
– Đi ngoài ra máu là triệu chứng hay gặp, thường máu lẫn phân và nhày mũi và thường ra trước phân.
– Rối loại thói quen đại tiện: táo lỏng thất thường hoặc táo bón xen kẽ với ỉa chảy từng đợt.
– Các triệu chứng của viêm kích thích trực tràng như: đau quặn, mót rặn, cảm giác nặng tức ở hậu môn
– Phân biến dạng: lúc đầu thành khuôn sau nhỏ dần như chiếc đũa hoặc dẹt như lá lúa.
– Đôi khi đến viện bắt đầu bằng triệu chứng tắc ruột thấp, nhất là ung thư trên bóng
5.2. Thực thể:
– Thăm trực tràng: sờ thấy u cứng, bờ nham nhở, lòng trực tràng bị chít hẹp, dễ chảy máu
- Khi thăm trực tràng phải sơ bộ xác định được:
- Vị trí của khối u so với mép hậu môn, sờ thấy hay không?
- Khả năng lành tính hay ác tính. Các dấu hiệu nghĩ đến ác tính: nền cứng, sùi, nảy chồi, mủn, mất mềm mại, dễ chảy máu, có máu theo tay, políp có nền rộng
- Còn di động hay cố định
- Kích thước khối u và khối u chiếm mấy phần chu vi
– Soi trực tràng và đại tràng sigma quan trọng vì:
- Phát hiện được khối u ở trên cao mà tay không sờ thấy
- Đánh giá đúng khoảng cách của khối u để lựa chọn một phương pháp mổ thích hợp.
- Làm sinh thiết để cho một chẩn đoán chắc chắn.
– X quang: chụp khung đại tràng thấy hình khuyết hay chít hẹp, bờ nham nhở, thấy vị trí khối u và tình trạng lu thông của đại tràng trên khối u.
– Chẩn đoán tế bào: rửa trực tràng để tìm tế bào ung thư theo phương pháp Oakland (1961) thấy ở 73%.
– Miễn dịch kháng nguyên ung thư phôi CEA (carcino – embryonic – antigen) thường tăng cao trong ung thư đại trực tràng, coi là bệnh lý khi >20 mg/l (Clavel M. 1979)
6. Chẩn đoán
6.1. Chẩn đoán xác định:
Dựa vào các triệu chứng lâm sàng thăm trực tràng, soi trực tràng và nhất là kết quả sinh thiết
6.2. Chẩn đoán phân biệt
– Kiết lỵ
– Trĩ
– Khối u lành tính:
- Políp có chân rõ rệt, tròn, nhẵn
- U tuyến (adenome) mềm không chảy máu
- Condylom
- U nhung mao: thành từng chùm, ỉa ra chất nhày
– Thắt hẹp trực tràng do viêm
– Các loại viêm loét ở trực tràng
6.3. Xác định khả năng phẫu thuật
Đánh giá mức độ xâm lấn tại chỗ qua:
– Thăm trực tràng và soi trực tràng: xác định vị trí khối u, di động hay cố định, nếu u cố định thì dính vào đâu: phía sau dính vào xương cùng, phía trước bàng quang, tuyến tiền liệt,.. ở 2 bên dính vào niệu quản.
– Chụp X quang đường tiết niệu để xác định di căn của u đến đường tiết niệu
– Tuổi, trọng lượng cơ thể, cổ chướng.. chụp Xquang phổi và siêu âm gan để xác
định di căn xa
Nguồn: Bệnh viện 103
Xem tiếp...