THẨM MỸ LÀM ĐẸP

(Chỉ dùng cho giảng dạy, đào tạo sau đại học)

Tác giả: TTND.GS.TS Nguyễn Việt Tiến

Trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình

Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội

Phẫu thuật chuyển gân là sự thay thế một cơ mất chức năng co cơ bằng một cơ lành để phục hồi chức năng bị mất, gồm có: cắt chỗ bám tận của gân cơ lành, chuyển hướng đi và tạo điểm bám tận mới vào xương hoặc vào gân cơ liệt để phục hồi sự cân bằng trương lực cơ và vận động khớp. Cơ được sử dụng để thay thế được gọi là cơ động lực.

Phẫu thuật chuyển gân được chỉ định trong điều trị tổn thương thần kinh hoặc tổn thương gân cơ ở chi thể do chấn thương hoặc bệnh lý mà không thể phục hồi.

I. SƠ LƯỢC LỊCH SỬ PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN​

Cuối thế kỷ XIX, dịch sốt bại liệt bùng phát ở Châu Âu để lại di chứng liệt cơ cho rất nhiều trẻ em. Trong giai đoạn này, phẫu thuật chuyển gân được nghiên cứu và thực hiện, cứu được nhiều người khỏi nguy cơ tàn tật.

Cùng với sự phát triển của kỹ thuật gây mê hồi sức, các phương pháp tiệt trùng cũng như kỹ năng của phẫu thật viên và sự nghiên cứu của các nhà tiên phong trong Chấn thương Chỉnh hình, phẫu thuật chuyển gân không chỉ ứng dụng trong điều trị di chứng bại liệt mà còn được mở rộng điều trị cho các di chứng chấn thương từ suốt cuộc chiến tranh thế giới thứ nhất cho đến nay.

Carl Nicoladoni 1 thực hiện chuyển gân các cơ mác vào gân Achilles để phục hồi chức năng cơ tam đầu cẳng chân cho bệnh nhân bị di chứng bại liệt vào năm 1881 và được xem là người khai sinh cho phẫu thuật chuyển gân. Năm 1899, Codavilla A 2 báo cáo kết quả chuyển gân cho 30 trường hợp di chứng bại liệt và bại não. Trong số này, đa số là chuyển gân phục hồi vận động ở chi dưới, nhưng có một số chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I bằng cách: sử dụng cơ gấp nông ngón V, cho chui qua dây chằng vòng cổ tay để tạo thành một ròng rọc và khâu vào gân cơ đối chiếu ngón I. Tác giả nhận thấy, kỹ thuật này cho kết quả chưa thỏa đáng do sức cơ động lực chưa đủ khỏe và do hiện tượng dính của gân cơ động lực. Những hạn chế này đã thúc đẩy sự ra đời các nghiên cứu cơ bản về chuyển gân trên thực nghiệm, mà các nguyên tắc về chuyển gân được rút ra từ những nghiên cứu này.

Đầu những năm 1900, Leo Mayer 3 đã tiến hành nhiều nghiên cứu chuyển gân thực nghiệm trên động vật cũng như trên các mô hình thực nghiệm khác. Từ kết quả các nghiên cứu thực nghiệm và lâm sàng, tác giả đã đúc kết thành các nguyên tắc mà ngày nay chúng ta vẫn sử dụng:

– Bảo đảm vô khuẩn, hạn chế tối đa tổn thương tổ chức và chảy máu.

– Phục hồi sự tương quan giải phẫu giữa gân và bao gân.

– Tổ chức quanh đường đi mới không cản trở sự trơn trượt của gân.

– Cố định gân động lực vào xương ở điểm bám tận mới đúng như cách bám tận của gân cơ được thay thế.

– Tạo được đường đi phù hợp và duy trì sức căng sinh lý sau khi khâu cố định gân cơ động lực.

Sau đó, Robert Jones 4 bổ sung:

– Các khớp phải mềm mại.

– Cơ động lực phải đủ khỏe để thực hiện chức năng mong muốn.

– Đường đi của gân cơ từ nguyên ủy đến bám tận phải là đường thẳng.

– Cố định gân cơ với độ căng cần thiết.

Cũng trong thời gian này, hầu hết các phẫu thuật chuyển gân đều thực hiện ở chi dưới để điều trị di chứng bại liệt và bại não, rất ít phẫu thuật được thực hiện ở chi trên. Đến khi diễn ra chiến tranh thế giới thứ I, phẫu thuật chuyển gân ở chi trên mới phát triển do yêu cầu điều trị các di chứng tổn thương thần kinh ngoại vi. Các ấn phẩm của Sterling Bunnel 5,6 về nguyên tắc của phẫu thuật chuyển gân và các phẫu thuật khác ở bàn tay cũng được xuất bản trong thời điểm này. Năm 1922, Starr 7 góp phần làm rõ hơn các nguyên tắc để chuyển gân có hiệu quả nhất, nhận được sự đồng ý và ủng hộ của hầu hết các tác giả. Năm 1924, Bunnel 8,9 đã nhấn mạnh tầm quan trọng của việc tạo một ròng rọc ở gần xương đậu trong chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón tay cái. Những nghiên cứu về các vấn đề thần kinh – cơ ở chi trên tiếp tục phát triển trong suốt cuộc chiến tranh thế giới thứ II và dẫn đến ý tưởng thành lập một hội chuyên ngành sâu, đó là Hội Phẫu thuật Bàn tay Hoa Kỳ vào năm 1946.

Chỉ định cho phẫu thuật chuyển gân cũng liên tục thay đổi theo sự nghiên cứu và phát triển của những kỹ thuật thuộc lĩnh vực này. Ngày nay, phẫu thuật chuyển gân không những được chỉ định cho điều trị các di chứng bại liệt, bại não hay di chứng tổn thương thần kinh ngoại vi mà còn mở rộng cho các tổn thương gây mất cân bằng trương lực cơ khác như biến chứng đứt gân trong bệnh lý khớp, tổn thương đám rối thần kinh cánh tay cũng như các biến dạng bẩm sinh ở tứ chi. Mặt khác, chỉ định chuyển gân cũng có thể bị thu hẹp, khi mà kỹ thuật khâu nối thần kinh ngày một hoàn hảo.

II. NGUYÊN TẮC PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN ​

Phẫu thuật chuyển gân là một giải pháp có tính “giật gấu vá vai”, đó là việc hy sinh một chức năng này để phục hồi một chức năng khác quan trọng hơn đã bị mất. Vì vậy, trước khi đặt chỉ định chuyển gân, phải cân nhắc tất cả các giải pháp thay thế khác có thể mang lại kết quả tốt hơn, khắc phục được những nhược điểm của phẫu thuật chuyển gân.

Trong một số trường hợp, phẫu thuật khâu nối hoặc ghép thần kinh, khâu nối hoặc ghép gân, làm dài gân, treo gân hoặc đóng cứng khớp là những giải pháp thay thế, hợp lý hơn là phẫu thuật chuyển gân. Khi tiên lượng khả năng hồi phục thần kinh sau khâu nối là tốt thì phải tiến hành khâu nối phục hồi thần kinh. Trong trường hợp thần kinh tổn thương không hồi phục mà các cơ động lực cũng bị tổn thương thì phẫu thuật treo gân hoặc đóng cứng khớp nên được đặt ra. Các trường hợp đứt gân bệnh lý do thoái hóa gân hoặc do các bệnh lý mãn tính khác, nếu chất lượng gân còn tốt thì có thể ghép gân thay vì phải chuyển gân. Đối với các trường hợp mất cân bằng cơ do các bệnh lý co cứng cơ, phẫu thuật làm dài gân có thể tái lập sự cân bằng một cách thỏa đáng.

Trước khi tiến hành phẫu thuật chuyển gân, phải khám xét và đánh giá chức năng các cơ một cách tỉ mỉ và toàn diện để làm cơ sở lựa chọn cơ động lực phù hợp. Theo Smith 10, phải khám xét và đánh giá chức năng tất cả các cơ lành, các cơ dự định lựa chọn làm cơ động lực, các cơ có thể bù trừ chức năng cho cơ động lực sau khi bị lấy đi và xác định chức năng cần phục hồi. Dựa vào kết quả đánh giá này và căn cứ vào nguyên tắc lựa chọn cơ động lực nêu trên, tiến hành lựa chọn cơ động lực phù hợp cho chức năng cần phục hồi.

Trong một số trường hợp, phẫu thuật chuyển gân nên được thực hiện làm nhiều thì. Chuyển đồng thời nhiều gân trong cùng một thì mổ có thể gây tổn thương tổ chức nhiều dẫn đến viêm nề kéo dài, tạo tiền đề cho hiện tượng dính gân sau mổ. Hơn nữa, khi chuyển nhiều gân cùng lúc, không những có thể gây mâu thuẫn trong tư thế bất động sau mổ giữa các cơ gấp và duỗi hoặc giữa các cơ giạng và khép mà còn gây khó khăn cho quá trình tập luyện sau mổ. Smith khuyên rằng, đối với các tổn thương thần kinh phối hợp, các chuyển gân để phục hồi gấp cổ tay nên được thực hiện ở thì đầu tiên, tiếp đến là các chuyển gân để phục hồi duỗi cổ tay và chuyển gân phục hồi vận động các ngón được thực hiện ở thì sau cùng 10. Riêng phẫu thuật treo gân và đóng cứng khớp thì có thể thực hiện ở bất cứ thì nào nêu trên. Nói chung, nên thực hiện phẫu thuật chuyển gân một cách càng đơn giản càng tốt. Trong các thương tổn phức tạp thì thực hiện phẫu thuật làm nhiều thì.

Nguyên tắc chuyển gân là những tiêu chuẩn mà các phẫu thuật viên phải tuân theo để bảo đảm cho sự thành công của phẫu thuật. Nguyên tắc này được xây dựng và bổ sung, sửa chữa trong suốt quá trình nghiên cứu, phát triển các kỹ thuật chuyển gân của những nhà tiên phong trong suốt nửa đầu của thế kỷ XX như: Mayer L, Steindler A, Starr CL, Bunnel S, Boyes JH, Brand PW và một số tác giả khác 11,12. Những nghiên cứu của họ có vai trò rất quan trọng, giúp việc hiểu biết về sinh lý và sinh cơ học các cơ một cách rõ ràng hơn, ứng dụng cho phẫu thuật chuyển gân ở chi trên, làm cơ sở cho các nguyên tắc này.

2.1. Các biến dạng, co kéo cần phải được sửa chữa trước khi tiến hành phẫu thuật chuyển gân​

Khi một nhóm cơ bị liệt, sau một thời gian, sẽ xuất hiện sự biến dạng chi do lực co kéo của các cơ đối vận. Nếu có vết thương kết hợp, do sự co kéo của sẹo phần mềm, sự xơ hoá của tổ chức làm cho biến dạng này trở nên cố định. Cơ sau khi chuyển không thể hoạt động hiệu quả trên một chi thể bị biến dạng co kéo hoặc cử động được một khớp đã bị cứng trước đó. Vì vậy, trước khi tiến hành chuyển gân, các khớp phải được điều trị và luyện tập sao cho vận động thụ động hết biên độ. Sự co kéo của sẹo phần mềm có thể khắc phục bằng các phương pháp tạo hình da hoặc các vạt tổ chức. Đối với các biến dạng xương, khớp, cần được sửa chữa bằng các phẫu thuật chỉnh hình như cắt xương sửa trục, giải phóng dây chằng, bao khớp.

2.2. Chuyển gân khi tổ chức tại chỗ trong điều kiện thuận lợi nhất​

Đối với các tổn thương thần kinh không hồi phục thì việc chuyển gân được thực hiện càng sớm càng tốt, sau khi liền vết thương và tổ chức tại chỗ ổn định. Điều này giúp giảm thiểu các di chứng biến dạng khớp do mất cân bằng trương lực cơ kéo dài. Tuy nhiên, nếu tiến hành chuyển gân quá sớm, khi còn phản ứng viêm tại chỗ thì sự viêm dính gân sau mổ là điều không thể tránh khỏi. Steindler 13 và Boyes 14,15 gọi trạng thái tổ chức không còn phản ứng tại chỗ, sẹo mềm mại, các sẹo xấu hoặc các khuyết hổng phần mềm đã được thay bằng các vạt tổ chức thích hợp che phủ là “trạng thái cân bằng của mô”.

2.3. Cơ động lực phải đủ khoẻ để thực hiện chức năng mong muốn​

Sau khi chuyển gân, theo Brand 16, sức cơ giảm đi một điểm theo thang điểm của Hội đồng nghiên cứu Y học Anh (BMRC). Thật ra, sức cơ tuyệt đối không giảm vì thần kinh chi phối, sự cấp máu cho cơ và số lượng sợi cơ không thay đổi nhưng hiệu quả co cơ giảm do sẹo dính, do phải thắng lực ma sát với tổ chức sẹo quanh đường đi của gân cơ động lực.

Nói chung, cơ động lực phải có sức cơ tương đương sức cơ của cơ mà nó thay thế. Nếu cơ động lực quá yếu, sẽ không đạt được sự cân bằng mới sau khi chuyển gân. Nếu cơ động lực quá khoẻ so với cơ mà nó thay thế, sẽ tạo ra sự mất cân bằng mới.

2.4. Độ dài co cơ của cơ động lực phải tương đương hoặc lớn hơn độ dài co cơ của cơ liệt​

Theo nghiên cứu của Boyes 14, độ dài co cơ của các cơ ở cẳng tay như sau:

– Độ dài co cơ của các cơ gấp và duỗi cổ tay là 33mm.

– Độ dài co cơ của các cơ duỗi ngón là 50mm.

– Độ dài co cơ của các cơ gấp ngón là 70mm.

Về nguyên tắc, không thể chuyển các cơ gấp cổ tay với độ dài co cơ 33mm cho các cơ duỗi ngón với độ dài co cơ 50mm. Tuy nhiên, theo Green 11, có thể làm tăng khả năng co cơ nhằm tăng biên độ vận động bằng hai cách:

– Chuyển từ cơ cử động một khớp sang cơ cử động hai hay nhiều khớp. Chính hiệu ứng co cơ của các cơ hiệp đồng tác động lên khớp kế cận sẽ làm tăng chiều dài co cơ tương đối của cơ động lực.

– Bóc tách cơ động lực khỏi tổ chức xung quanh một cách rộng rãi, đoạn bóc tách càng dài thì hiệu quả càng tăng. Tuy vậy, không được làm tổn thương mạch máu thần kinh chi phối cho cơ.

Sau khi chuyển gân, độ dài co cơ có thể sẽ bị giảm ít nhiều do sẹo dính trên đường đi của gân và không thể hồi phục lại bình thường như trước đó. Vì vậy, nếu có thể, nên chọn cơ động lực có độ dài co cơ lớn hơn độ dài co cơ của cơ liệt để bù trừ lại khoảng co cơ bị giảm do sẹo dính.

2.5. Đường đi của cơ động lực từ nguyên ủy đến điểm bám tận mới càng thẳng thì hiệu quả co cơ càng lớn​

Trong thực tế, không phải lúc nào cũng tạo được đường đi thẳng của gân cơ động lực từ nguyên ủy đến điểm bám tận mới. Ví dụ, trong chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I, không thể lựa chọn cơ động lực có đường đi thẳng như trên. Trong trường hợp này, việc tạo nên một ròng rọc để điều chỉnh hướng đi của gân là cần thiết và cơ động lực phải đủ khoẻ vì khi đường đi của cơ không thẳng hoặc phải qua ròng rọc sẽ làm mất đi một phần lực co cơ.

Đường đi của gân phải nằm ở vùng tổ chức lỏng lẻo để gân trượt dễ dàng, tránh tiếp xúc với xương, chui qua cân vì dễ gây dính gân. Mối nối gân không được tạo ở vùng ống cổ tay hoặc dưới dây chằng vòng mu cổ tay vì có thể gây dính hoặc làm vướng sự trượt của gân.

2.6. Cơ động lực khi lấy đi không để lại ảnh hưởng đáng kể về chức năng​

Khi cơ động lực được lấy đi thì phải có cơ khác bù trừ cho chức năng bị mất. Nếu không, sẽ gây ra sự mất cân bằng mới. Ví dụ, trong chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục, cơ gấp cổ tay trụ là cơ gấp cổ tay khoẻ nhất và có vai trò rất quan trọng để cân bằng khớp cổ tay nên khi lấy làm cơ động lực duỗi ngón thì sẽ làm mất cân bằng khớp cổ tay. Vì vậy, chỉ chọn cơ này khi không còn lựa chọn nào khác. Một thí dụ kinh điển khác của nguyên tắc này là khi chuyển hết hai cơ gấp cổ tay cho các cơ duỗi ngón thì sẽ gây ra sự mất cân bằng nghiêm trọng ở khớp cổ tay 15.

Sự lựa chọn cơ động lực phải căn cứ vào đặc điểm sinh cơ học của các cơ và các nguyên tắc của phẫu thuật chuyển gân. Nhiều cơ khác nhau có thể lựa chọn làm động lực cho một cơ liệt, việc xác định cơ nào là phù hợp nhất phải căn cứ vào thực tế lâm sàng từng trường hợp tổn thương cụ thể.

Các cơ thường được sử dụng làm động lực ở chi trên

2.7. Một gân một chức năng​

Một cơ động lực chỉ chuyển cho một cơ liệt. Một cơ động lực cùng lúc thực hiện chức năng của hai cơ đối vận (gấp và duỗi cùng một khớp) là điều không thể. Nếu một cơ động lực được chuyển đồng thời cho hai cơ liệt với chức năng riêng lẻ, mặc dù không phải là đối vận, thì sức cơ và độ dài co cơ sẽ bị phân tán làm cho hiệu quả co cơ giảm đi so với chỉ chuyển cho một cơ liệt 15. Nếu một cơ động lực chuyển cho hai cơ liệt thì cơ động lực chỉ tác dụng trên gân có sức căng lớn hơn.

2.8. Chuyển các cơ hoạt động hiệp đồng (đồng pha) cho nhau​

Vấn đề hoạt động hiệp đồng của các cơ cũng là một yếu tố ảnh hưởng đến kết quả chuyển gân. Các cơ hiệp đồng là các cơ cùng co đồng thời để tăng thêm hiệu quả co cơ của từng cơ riêng lẻ. Điển hình là sự hiệp đồng của các cơ gấp cổ tay, các cơ duỗi ngón, các cơ giạng ngón và các cơ ngửa cẳng tay hoặc giữa các cơ duỗi cổ tay, các cơ gấp ngón, các cơ khép ngón và các cơ sấp cẳng tay. Khi duỗi ngón thì cơ duỗi chung là cơ động lực thực hiện động tác trong khi các cơ gấp cổ tay đóng vai trò cân bằng làm vững khớp để tạo điều kiện cho các ngón duỗi thuận lợi hơn. Về nguyên tắc, chuyển các cơ hoạt động hiệp đồng cho nhau thì quá trình luyện tập sau mổ sẽ thuận lợi hơn và sự phục hồi chức năng sẽ nhanh hơn. Khi chuyển cơ gấp cổ tay quay hoặc cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi ngón thì kết quả sẽ tốt hơn cơ không hiệp đồng như cơ gấp chung nông 17. Trong chuyển gân phục hồi đối chiếu ngón I, cơ duỗi riêng ngón II là cơ đồng pha nên là một lựa chọn hợp lý. Tương tự, trong di chứng liệt cao thần kinh giữa, việc chọn cơ duỗi cổ tay quay dài làm động lực phục hồi gân gấp sâu ngón II và ngón III là phù hợp vì là cơ hoạt động đồng pha.

III. ĐẶC ĐIỂM SINH CƠ HỌC LIÊN QUAN ĐẾN PHẪU THUẬT CHUYỂN GÂN​

Mục đích cuối cùng của phẫu thuật chuyển gân là cơ được chuyển phải thực hiện được chức năng mong muốn. Kết quả của phẫu thuật chuyển gân phụ thuộc vào nhiều yếu tố, trong đó sự lựa chọn cơ động lực có vai trò quyết định.

Sự lựa chọn cơ động lực dựa trên đặc điểm sinh lý và sinh cơ học của các cơ. Mỗi cơ có một chức năng riêng và không có cơ nào sau khi lấy đi mà không để lại sự thiếu hụt nhất định về chức năng. Khả năng hoạt động của một cơ được quyết định bởi cấu trúc giải phẫu của cơ đó. Hai đặc điểm cấu trúc quan trọng nhất ảnh hưởng đến công năng của cơ là thiết diện cắt ngang của cơ và chiều dài sợi cơ. Lực sinh ra do co cơ tỷ lệ thuận với thiết diện cắt ngang và độ dài co cơ tỷ lệ thuận với chiều dài sợi cơ. Nguyên tắc trong chuyển gân là chọn cơ động lực có sức cơ và chiều dài co cơ tương đương với cơ được thay thế 18,19,20.

Khả năng sinh công của một cơ tỷ lệ thuận với khối lượng của nó. Sự luyện tập làm tăng khối lượng cơ, nên làm tăng khả năng sinh công. Khối lượng cơ tăng làm tăng sức co cơ. Tuy nhiên, độ dài co cơ vẫn không đổi. Độ dài co cơ phụ thuộc vào chiều dài các sợi cơ cấu trúc nên nó và khi đến tuổi trưởng thành, chiều dài này không đổi 10. Do vậy, khi chuyển gân, độ dài co cơ của cơ động lực quan trọng hơn là sức cơ. Điều này đặc biệt hợp lý khi chuyển gân phục hồi duỗi các ngón trong điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục. Các cơ duỗi có tác dụng chính là tạo ra và duy trì tư thế thuận lợi của bàn tay để các cơ gấp thực hiện động tác. Vì vậy, biên độ duỗi quan trọng hơn là lực duỗi 21.

3.1. Sức cơ​

Sức cơ là chỉ tiêu lâm sàng thường dùng để đánh giá chức năng của một cơ. Sức cơ tuyệt đối là lực cần thiết để làm thay đổi chiều dài của một cơ từ trạng thái co cơ tối đa đến khi đạt chiều dài tự nhiên của cơ đó. Chiều dài tự nhiên của cơ là chiều dài của các sợi cơ lúc nghỉ và không bị kéo dãn bởi tác động của các cơ đối vận. Chiều dài này gần bằng hai lần chiều dài khi cơ co tối đa. Sức cơ tỷ lệ thuận với thiết diện cắt ngang của cơ. Steindler xác định hằng số thiết diện cắt ngang của cơ là 3,65kg/cm2. Số lượng sợi cơ của mặt cắt ngang quyết định sức cơ tuyệt đối trong khi chiều dài sợi cơ quyết định độ dài co cơ của một cơ. Công năng của cơ được tính bằng chiều dài co cơ nhân với sức co cơ.

3.2. Độ dài co cơ​

Độ dài co cơ là khoảng cách mà gân di chuyển khi cơ co. Độ dài co cơ tỷ lệ thuận với chiều dài sợi cơ cấu tạo nên nó. Thông thường, độ dài co cơ gần bằng 50% chiều dài của cơ 15, 18, 19, 22. Độ dài co cơ của một cơ bao gồm:

– Độ dài do kéo dãn (Khoảng cách từ tư thế nghỉ đến vị trí cơ bị kéo dãn tối đa do các cơ đối vận hoặc do vận động thụ động).

– Độ dài do cơ co (Khoảng cách từ tư thế nghỉ đến vị trí cơ co tối đa).

Do đó, độ dài co cơ của một cơ bằng tổng chiều dài do kéo dãn và chiều dài do co cơ. Floyd nhận thấy rằng độ dài do kéo dãn và độ dài do co cơ của một cơ là tương đương nhau. Vì vậy, trong thực tế lâm sàng thường xác định độ dài co cơ bằng cách nhân đôi độ dài do kéo dãn.

Sau khâu nối gân hoặc chuyển gân, độ dài co cơ có thể bị giảm tuỳ mức độ do sẹo dọc theo bề mặt trượt của gân hoặc do sự co rút của bản thân cơ. Vì thế, độ dài co cơ lúc đó không thể đủ để cử động hết biên độ của tất cả các khớp nhưng có thể cử động các khớp với biên độ đáp ứng yêu cầu chức năng của bàn tay. Độ dài co cơ là yếu tố rất quan trọng khi lựa chọn cơ động lực trong chuyển gân. Cơ động lực phải có độ dài co cơ cần thiết đủ để thực hiện động tác mong muốn sau khi được chuyển. Nếu có thể, nên chọn cơ động lực có độ dài co cơ lớn hơn để bù trừ những hạn chế sau chuyển gân 15,22.

Trường hợp chuyển gân của cơ có độ dài co cơ ngắn thay cho cơ có độ dài co cơ dài hơn thì sẽ có hai khả năng xảy ra:

– Hạn chế chức năng cần phục hồi do khớp không vận động hết biên độ.

– Do sự điều chỉnh và bù trừ của các khớp kế cận bởi sự hoạt động của các cơ hiệp đồng làm độ dài co cơ tương đối tăng lên và cơ hoạt động đáp ứng được yêu cầu. Trường hợp này xảy ra khi cơ động lực có độ dài co cơ ngắn và cử động một khớp khi chuyển sang cơ cử động hai hay nhiều khớp thì các cơ kiểm soát hoạt động của các khớp lân cận sẽ trở thành hoạt động hiệp đồng với cơ chuyển và làm tăng độ dài co cơ của cơ này một cách tương đối. Ví dụ, khi chuyển cơ duỗi cổ tay quay với độ dài co cơ là 37 mm cho cơ gấp ngón với độ dài co cơ 70 mm vẫn có thể gấp hết biên độ các ngón. Yếu tố nào đã làm độ dài co cơ của cơ duỗi cổ tay quay tăng gấp đôi?. Đó chính là do hoạt động của khớp cổ tay tạo nên hiệu ứng này. Khi các ngón gấp thì cổ tay duỗi và ngược lại. Chính cử động ngược chiều này làm cho chiều dài co cơ tăng lên một cách tương đối.

Điều này cũng xảy ra tương tự khi chuyển cơ gấp cổ tay quay hoặc cơ gấp cổ tay trụ để duỗi các ngón 15,22. Khi khớp cổ tay bị đóng cứng hoặc trong các trường hợp thiếu hụt các cơ hiệp đồng, hiệu ứng này sẽ mất đi.

3.3. Cánh tay đòn co cơ​

Một yếu tố không kém phần quan trọng, trực tiếp ảnh hưởng đến hiệu quả hoạt động của cơ là cánh tay đòn co cơ.

Gân cơ đi ngang qua khớp, bám vào xương đối diện để giữ cân bằng cho khớp hoặc cử động khớp. Để cử động được khớp, từ trục co cơ đến tâm vận động của khớp phải cách nhau một khoảng nhất định. Khoảng cách này gọi là cánh tay đòn co cơ 15 (hình 1). Cùng một độ dài co cơ, cánh tay đòn càng lớn thì lực co cơ càng tăng nhưng biện độ vận động khớp thì càng giảm và ngược lại. Góc tới của gân bám vào xương càng lớn thì lực gấp vào càng khoẻ. Một số cơ có góc tới gần như vuông góc như cơ khép ngón I, cơ ngực lớn 22.

Hình 1. Cánh tay đòn co cơ (Bunnell’s Surgery of the Hand, 1970)

Trong một số trường hợp, cơ động lực được lựa chọn không có đủ những đặc điểm sinh cơ học theo yêu cầu. Để khắc phục điều này, ta có thể thay đổi cánh tay đòn co cơ nhằm bù trừ phần thiếu hụt về chiều dài co cơ hoặc sức cơ của cơ động lực. Ví dụ, khi chuyển gân phục hồi gấp khuỷu mà cơ động lực không đủ khoẻ thì có thể làm dài cánh tay đòn co cơ bằng cách đính điểm bám tận xa xuống cẳng tay. Điều này giúp tăng lực co cơ nhưng đồng thời cũng làm giảm biên độ vận động của khớp. Có thể chọn lựa hoặc tăng sức co cơ nhưng giảm biên độ vận động khớp hoặc giảm sức co cơ và tăng biên độ vận động bằng cách điều chỉnh cánh tay đòn co cơ (hình 1).

Trong trường hợp chuyển một gân cho hai gân hoạt động đồng vận có cánh tay đòn co cơ khác nhau như trong chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn, do cơ duỗi cổ tay quay ngắn có cánh tay đòn co cơ lớn hơn nên cuối cùng cơ động lực chỉ tác động trên cơ duỗi cổ tay quay dài, nên làm nghiêng quay khớp cổ tay 23 (hình 2).

Hình 2. Chuyển 1 cơ động lực cho 2 cơ liệt (Chapman’s Orthopedic Surgery, 2001)

3.4. Sự hoạt động hiệp đồng của các cơ​

Vấn đề hoạt động hiệp đồng của các cơ cũng ảnh hưởng đến kết quả chuyển gân. Các cơ hoạt động hiệp đồng là các cơ cùng co đồng thời để tăng thêm hiệu quả co cơ của từng cơ riêng lẻ. Điển hình là sự hiệp đồng của các cơ gấp cổ tay, các cơ duỗi ngón, các cơ giạng ngón và các cơ ngửa cẳng tay hoặc giữa các cơ duỗi cổ tay, các cơ gấp ngón, các cơ khép ngón và các cơ sấp cẳng tay. Khi duỗi ngón thì cơ duỗi chung là cơ động lực thực hiện động tác trong khi các cơ gấp cổ tay đóng vai trò cân bằng làm vững khớp để tạo điều kiện cho các ngón duỗi thuận lợi hơn. Vì vậy, chuyển các cơ hoạt động hiệp đồng như cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi ngón thì kết quả sẽ tốt hơn cơ không hiệp đồng như cơ gấp chung nông 17.

3.5. Sự cân bằng các cơ

Tư thế của bàn tay mà các cơ trong trạng thái trương lực bình thường, các khớp ở vị trí trung bình là tư thế chức phận của bàn tay. Đây là tư thế nghỉ thuận lợi nhất đễ sẵn sàng thực hiện các động tác theo yêu cầu. Tư thế chức phận của bàn tay là tư thế cẳng tay trung bình, cổ tay duỗi nhẹ và hơi nghiêng trụ, ngón I ở tư thế đối chiếu 15, 23.

Các cơ động lực cho khớp thường phân bố thành từng cặp đối vận. Tuy nhiên, cũng có thể nhiều cơ động lực cùng chi phối cử động của một khớp. Sự phối hợp hoạt động sẽ tạo nên những cử động đa dạng phong phú hơn như ở khớp cổ tay, khớp thang bàn. Ở khớp cổ tay, không có cơ nào thật sự chỉ hoạt động chính xác theo trục gấp duỗi. Khi gấp cổ tay, cơ gan tay dài là gần nhất với trục cổ tay. Cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ giạng dài và duỗi ngắn ngón I đều là các cơ làm duỗi và nghiêng quay. Đối vận với động tác này là gấp và nghiêng trụ do cơ gấp cổ tay trụ, cơ khoẻ nhất của cẳng tay chi phối. Theo nhiều tác giả, đây chính là trục cơ năng của cổ tay 13,15,24.

3.6. Sự phối hợp hoạt động của các cơ​

Một cử động xảy ra không phải chỉ do hoạt động của một cơ riêng lẻ mà là sự phối hợp của nhiều cơ gồm cơ động lực để thực hiện động tác và các cơ đối vận, cơ hiệp đồng để cân bằng, làm vững các khớp và hỗ trợ cơ động lực hoàn thiện động tác 15.

Khi nắm tay, khớp cổ tay sẽ tự động về tư thế hơi duỗi để các ngón có thể gấp với lực nắm đối đa. Nếu không có sự phối hợp này, lực nắm sẽ bị yếu đi. Khi cầm bấm, để tạo được gọng kìm vững chắc giữa ngón I và các ngón khác phải có sự phối hợp giữa các cơ giạng làm vững khớp thang bàn ở tư thế giạng và cơ khép làm gấp khớp bàn ngón. Nếu một trong hai yếu tố này mất đi thì cung ngón I sẽ yếu, khớp bàn ngón ở tư thế duỗi quá mức, khớp liên đốt sẽ gấp quá mức để bù trừ gây ra biến dạng zíc zắc của ngón I. Trường hợp này hay gặp do liệt cơ khép trong tổn thương thần kinh trụ. Ở các ngón cũng có sự phối hợp tương tự, cơ giun và cơ liên cốt giữ khớp bàn ngón để cơ duỗi làm duỗi khớp liên đốt và đến lượt cơ duỗi làm vững khớp bàn ngón để các cơ liên cốt làm giạng, khép các ngón.

Khi thực hiện các động tác ở bàn tay, tất cả các cơ ở chi trên cùng đồng thời phối hợp để điều khiển, định vị cánh tay, cẳng tay và giữ cho bàn tay ở vị trí thích hợp để các cơ thực hiện các động tác của bàn tay. Một cử động đơn giản nhất cũng do sự phối hợp hoạt động của nhiều cơ 15.

Tài liệu tham khảo

1. Nicoladoni C. Nachtrag zum Pes calcaneus und zur transplantation der Peronealsehnen. Arch Klin Chir Berlin1881, 27: 660
2. Codavilla A. Tendon transplants in orthopedic practice – 1899. Clin Orthop,1976, 118: 2
3. Mayer L. The physiological method of tendon transplantation. Surg Gynecol Obstet, 1916, 22: 182
4. Jones R. Tendon transplantation in cases of musculospiral injuries not amenable to suture. Am J Surg,1921, 35: 333
5. Bunnell S. Repair of tendons in the fingers and description of two new instruments. Surg Gynecol Obstet,1918, 26: 103
6. Bunnell S. Repair of nerves and tendons in the hand. J Bone Joint Surg,1928, 10: 1
7. Starr CL. Army experiences with tendon transference. J Bone Joint Surg,1922, 4: 3
8. Bunnell S. Reconstructive surgery of the hand. Surg Gynecol Obstet,1924, 39: 259
9. Bunnell S. Intrinsic muscles of the hand. In: Bunnell S, ed. Surgery of the hand.Philadelphia: JB Lippincott Co, 1944, 350
10. Smith RJ. Principles of tendon transfers. In: Smith RJ, ed. Tendon transfers of the hand and forearm.Boston: Little, Brown and Company, 1987, 13
11. Green DP. Radial nerve palsy. In: Green DP, Hotchkiss RN, Pederson WC, eds. Green’s operative hand surgery, vol. 2. New York: Churchill Livingstone, 1999, 1481
12. Smith RJ. History of tendon transfers. In: Smith RJ, ed. Tendon transfers of the hand and forearm.Boston: Little, Brown and Company, 1987
13. Steindler A. Tendon transplantation in the upper extremity. Am J Surg,1939, 44: 260
14. Boyes JH. Selection of a donor muscle for tendon transfer. Bull Hosp Joint Dis, 1970, 23: 1
15. Boyes JH. Tendon transfers. Bunnell’s Sursery of the Hand. 5th JB Lippincott, Philadelphia, 1970, 409
16. Brand PW., Hollister A. Principles for restoration of muscle balance after forearm and hand paralysis. Chapman’s orthopaedic surgery, 3rded, 2001, 1621
17. Brand PW. Tendon transfers in the forearm. Flynn’s Hand Surgery. 4ndEd, Williams & Wilkins, Baltimore, 1991, 490
18. Brand PW. Biomechanic of tendon transfers. Tendon surgery in the hand. The CV Mosby company, 1987, 395
19. Friden J, Lieber RL. Mechanical considerations in the design of surgical reconstructive procedures. Journal of biomechanics, 2002, 35: 1039
20. Riordan DC. Tendon transfers in hand surgery. J Hand Surg, 1983, 8: 748
21. Smith RJ. Tendon transfers to restore wrist and digit extension. Tendon transfers of the hand and forearm, Boston: Little, Brown and Company, 1987, 35
22. Brand PW. Mechanics of tendon transfer. Current concepts in hand surgery, Lea and Febiger, 1983, 13
23. Chidgey LK, Szabo RM. Radial nerve palsy. Chapman’s orthopaedic surgery 3rdEd, 2001, 1633
24. Ryu J, Cooney WP. Functional ranges of motion of the wrist joint. J Hand Surg, 1991, 16: 409

Xem tiếp...