Thái An Nhiên
Fan Cứng
Phần lớn trẻ em sinh ra từ những người mẹ nhiễm HIV không bị nhiễm HIV. Chúng sẽ bị nhiễm bệnh từ mẹ ở thời điểm sinh nở hoặc ngay sau đó. Hệ thống miễn dịch của trẻ sẽ bị ảnh hưởng bởi sự phát triển tình trạng suy giảm miễn dịch. Vì thế, việc an toàn và hiệu quả tiêm chủng cho trẻ nhiễm HIV sẽ thay đổi theo tuổi khi tiêm và tình trạng miễn dịch.
Tiêm chủng vắc-xin là một trong những phương pháp dễ nhất để ngăn ngừa các bệnh nguy hiểm. Tiêm chủng cũng có thể giúp trẻ bị nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) - những người có nhiều khả năng mắc các bệnh có thể phòng ngừa được do hệ thống miễn dịch bị tổn thương. Tiêm chủng thích hợp sẽ được thay đổi theo vị trí địa lý. Đây cũng chính là hạn chế liên quan đến tiêm chủng thông thường cho những trẻ nhiễm HIV. Nhưng với một số trường hợp ngoại lệ, tiêm chủng là an toàn và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhiễm HIV.
Tiêm vắc-xin là phương pháp phòng bệnh hiệu quả nhất
Phản ứng miễn dịch đối với tiêm chủng là khác nhau và tuỳ thuộc vào bản chất của vắc-xin cũng như tình trạng miễn dịch của từng cá nhân. Hệ thống miễn dịch ở người trưởng thành phản ứng khi tiếp xúc với kháng nguyên gây bệnh thông qua tiêm chủng hoặc thông qua nhiễm trùng. Một đứa trẻ không được miễn dịch là chưa bao giờ tiếp xúc với kháng gây bệnh lần đầu tiên. Rối loạn chức năng hệ thống miễn dịch xảy ra với người nhiễm HIV có thể dẫn đến phản ứng miễn dịch không hiệu quả với tiêm chủng, nhưng phản ứng này phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng của hệ thống miễn dịch tại thời điểm nhận vắc - xin. Do đó, điều quan trọng là phải chủng ngừa cho trẻ nhiễm HIV càng nhanh càng tốt để chúng có thể thực hiện các phản ứng bảo vệ trước khi hệ thống miễn dịch bị phá huỷ. Các bệnh nhân nhiễm HIV thường được xem xét tỷ lệ tế bào lympho CD4+ dưới 15% hoặc số lượng tế bào lympho CD4+ tuyệt đối thấp hơn bình thường so với tuổi, những người có tiền sử bệnh hoặc những người có biểu hiện lâm sàng của HIV có triệu chứng bị ức chế miễn dịch nặng. Còn với những bệnh nhân có số lượng tế bào lympho CD4+ từ 15-25% hoặc những bệnh nhân lớn hơn 6 tuổi với số lượng 200-500 được coi là bị thiếu hụt miễn dịch hạn chế. Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nghiêm trọng nhưng đã được phục hồi miễn dịch bằng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao cũng có thể đáp ứng với tiêm chủng. Do đó, bệnh nhân nên được phân loại dựa trên số lượng gia tăng số lượng CD4 để áp dụng cho tiêm chủng. Thời gian chính xác mà các tế bào lympho hoàn nguyên miễn dịch trở với đầy đủ chức năng vẫn chưa được rõ ràng, do đó nên thận trọng trì hoãn tiêm chủng sau sinh ít nhất 3 tháng để tối đa hoá đáp ứng miễn dịch.
Trì hoãn tiêm chủng sau ít nhất 3 tháng để tế bào lympho hoàn nguyên miễn dịch
Một số tác dụng phụ đã được quan sát sau khi tiêm chủng ngừa cho trẻ nhiễm HIV. Do đó, các hướng dẫn hiện hành của WHO về tiêm chủng cho trẻ em bị nhiễm HIV và trẻ sơ sinh được sinh ra từ phụ nữ nhiễm bệnh HIV chỉ khác đôi chút so với các hướng dẫn chung cho trẻ sơ sinh khác. Chính sách của WHO dựa trên mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của bệnh có thể phòng ngừa được ở trẻ em nhiễm HIV, về an toàn, miễn dịch vắc-xin và mức độ ức chế miễn dịch do HIV gây ra. Trẻ em bị nhiễm HIV hoặc nghi ngờ nhiễm HIV nên được tiêm đầy đủ các loại vắc-xin theo các tiêu chuẩn được khuyến nghị, ví dụ như: nên tiêm thêm vắc-xin sởi vào lúc 6 tháng tuổi để bảo vệ trẻ nhiễm HIV cũng như cải thiện khả năng bảo vệ chống lại bệnh sởi. Tuy nhiên, cần xem xét một số yếu tố như:
Do đáp ứng miễn dịch đối với vắc-xin theo tuổi ngày càng tăng ở trẻ nhiễm HIV nên tiêm chủng diễn ra càng sớm càng tốt ở những trẻ sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV. Đối với vắc-xin viêm gan B, tiêm chủng sớm đặc biệt quan trọng vì sẽ có nguy cơ trở thành bệnh mãn tính cao hơn với người lớn và trẻ em nhiễm HIV so với những người không mắc bệnh. Nên ưu tiên tiêm chủng khi sinh ở những nước có tỷ lệ nhiễm HIV ở mẹ cao hoặc những nơi có tỷ lệ lây truyền viêm gan B chu sinh cao.
Hầu hết trẻ sơ sinh được sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV đều không bị nhiễm HIV. Vắc-xin BCG sẽ cung cấp sự bảo vệ chống lại bệnh nặng cho trẻ ở những khu vực có nguy cơ mắc bệnh lao cao. Nếu chỉ có thể tiêm vắc-xin BCG cho trẻ em chưa nhiễm HIV trong tháng đầu đời, tỷ lệ biến chứng nặng từ vắc-xin này có thể giảm. Tuy nhiên, những trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng không nên tiêm chủng ngừa BCG sống giảm độc lực. Quản lý vắc-xin BCG cho trẻ sơ sinh phơi nhiễm HIV dựa trên nguy cơ mắc bệnh lao. Nếu nguy cơ này cao, nên tiêm thêm vắc-xin BCG khi sinh cho trẻ nhiễm HIV theo lịch của Chương trình Tiêm chủng mở rộng. Nếu vắc-xin BCG vẫn nằm trong lịch của Chương trình Tiêm chủng mở rộng và nguy cơ mắc bệnh lao thấp thì không nên tiêm vắc-xin này cho trẻ nghi ngờ nhiễm HIV.
Không cần thiết hoặc cân nhắc việc sử dụng vắc-xin bại liệt bất hoạt cho trẻ sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV ở hầu hết các quốc gia. Một số quốc gia không có virus bại liệt trong nhiều năm, và thường sử dụng vắc-xin bại liệt bất hoạt cho trẻ nhiễm HIV. Để tránh nguy cơ mắc bệnh bại liệt do viêm khớp có liên quan đến vắc-xin, các quốc gia nơi mà loại trừ được virus bại liệt hoang dã có thể cân nhắn sử dụng vắc-xin bại liệt bất hoạt cho trẻ em nhiễm HIV.
Không cần thiết phải tiêm vắc xin bại liệt và BCG ở trẻ nhiễm HIV
Trẻ em nhiễm HIV có nguy cơ tử vong hoặc biến chứng nặng sau khi nhiễm virus sởi hoang dại. Sự cân bằng của rủi ro rõ ràng đã ủng hộ việc tiêm chủng sởi ở những khu vực dễ bị lây truyền virus sởi hoang dại. Nếu virus sởi đang lưu hành trong cộng đồng, tất cả trẻ em, bất kể tình trạng nhiễm virus HIV nên được chủng ngừa sởi. Chính sách hiện tại của WHO giải quyết thỏa đáng nhu cầu tiêm chủng sởi sớm cho trẻ em sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV. Mặc dù, vẫn còn thiếu bằng chứng về liều vắc-xin sởi chuẩn được tiêm cho trẻ nhiễm HIV lúc 6 tháng tuổi có khả năng dẫn đến bảo vệ kháng thể vì ức chế kháng thể của mẹ thấp và hệ thống miễn dịch vẫn chưa bị hư hại.Trong trường hợp cơ hội lây nhiễm virus sởi hoang dại gần như không tồn tại, các quốc gia có thể theo dõi tình trạng miễn dịch của cá nhân và cân nhắc việc tiêm chủng vắc-xin sởi cho những trẻ nhiễm HIV nặng. Với trẻ có mức độ vừa phải ngăn miễn dịch nên tiếp tục tiêm vắc-xin sởi.
Vắc-xin sốt vàng da nên được từ chối cho những trẻ có triệu chứng nhiễm HIV cho đến khi có thêm những thông tin khác về sự an toàn sử dụng vắc-xin cho những đối tượng này.
Kích hoạt CD4+ của các tế bào lympho T theo miễn dịch có thể có khả năng làm tăng sự sao chép của HIV và dẫn đến sự tiến triển nhanh của bệnh. Một số nhưng không phải tất cả các nhà điều tra đã mô tả mức tăng huyết trương RNA HIV kéo dài vài ngày sau khi ngừa chủng bằng độc tố uốn ván, cúm, phế cầu khuẩn và vắc-xin viêm gan B. Điều quan trọng là không có nhà điều tra nào quan sát thấy sự gia tăng lượng virus HIV, giảm số lượng tế bào lympho CD4+ hoặc tiến triển của bệnh HIV sau tiêm chủng. Mặc dù, sự gia tăng số lượng virus HIV thoáng qua sau khi sử dụng độc tố uốn ván cho phụ nữ mang thai về mặt lý thuyết có thể ảnh hưởng nguy cơ lây truyền HIV ở trẻ sơ sinh, nhưng nguy cơ lan truyền là không thể xảy ra nếu tiêm vắc-xin xảy ra ít nhất 4 tuần trước khi sinh.
Tiêm vắc-xin ít nhất 4 tuần trước sinh làm giảm nguy cơ lan truyền HIV từ mẹ sang con
Xem tiếp...
1. Tầm quan trọng của tiêm chủng cho trẻ nhiễm HIV
Tiêm chủng vắc-xin là một trong những phương pháp dễ nhất để ngăn ngừa các bệnh nguy hiểm. Tiêm chủng cũng có thể giúp trẻ bị nhiễm virus gây suy giảm miễn dịch ở người (HIV) - những người có nhiều khả năng mắc các bệnh có thể phòng ngừa được do hệ thống miễn dịch bị tổn thương. Tiêm chủng thích hợp sẽ được thay đổi theo vị trí địa lý. Đây cũng chính là hạn chế liên quan đến tiêm chủng thông thường cho những trẻ nhiễm HIV. Nhưng với một số trường hợp ngoại lệ, tiêm chủng là an toàn và mang lại nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhiễm HIV.
Tiêm vắc-xin là phương pháp phòng bệnh hiệu quả nhất
Phản ứng miễn dịch đối với tiêm chủng là khác nhau và tuỳ thuộc vào bản chất của vắc-xin cũng như tình trạng miễn dịch của từng cá nhân. Hệ thống miễn dịch ở người trưởng thành phản ứng khi tiếp xúc với kháng nguyên gây bệnh thông qua tiêm chủng hoặc thông qua nhiễm trùng. Một đứa trẻ không được miễn dịch là chưa bao giờ tiếp xúc với kháng gây bệnh lần đầu tiên. Rối loạn chức năng hệ thống miễn dịch xảy ra với người nhiễm HIV có thể dẫn đến phản ứng miễn dịch không hiệu quả với tiêm chủng, nhưng phản ứng này phụ thuộc vào mức độ ảnh hưởng của hệ thống miễn dịch tại thời điểm nhận vắc - xin. Do đó, điều quan trọng là phải chủng ngừa cho trẻ nhiễm HIV càng nhanh càng tốt để chúng có thể thực hiện các phản ứng bảo vệ trước khi hệ thống miễn dịch bị phá huỷ. Các bệnh nhân nhiễm HIV thường được xem xét tỷ lệ tế bào lympho CD4+ dưới 15% hoặc số lượng tế bào lympho CD4+ tuyệt đối thấp hơn bình thường so với tuổi, những người có tiền sử bệnh hoặc những người có biểu hiện lâm sàng của HIV có triệu chứng bị ức chế miễn dịch nặng. Còn với những bệnh nhân có số lượng tế bào lympho CD4+ từ 15-25% hoặc những bệnh nhân lớn hơn 6 tuổi với số lượng 200-500 được coi là bị thiếu hụt miễn dịch hạn chế. Bệnh nhân bị ức chế miễn dịch nghiêm trọng nhưng đã được phục hồi miễn dịch bằng liệu pháp kháng retrovirus hoạt tính cao cũng có thể đáp ứng với tiêm chủng. Do đó, bệnh nhân nên được phân loại dựa trên số lượng gia tăng số lượng CD4 để áp dụng cho tiêm chủng. Thời gian chính xác mà các tế bào lympho hoàn nguyên miễn dịch trở với đầy đủ chức năng vẫn chưa được rõ ràng, do đó nên thận trọng trì hoãn tiêm chủng sau sinh ít nhất 3 tháng để tối đa hoá đáp ứng miễn dịch.
Trì hoãn tiêm chủng sau ít nhất 3 tháng để tế bào lympho hoàn nguyên miễn dịch
2. Các khuyến nghị của Tổ chức Y tế thế giới về tiêm chủng cho trẻ bị nhiễm HIV hoặc nghi ngờ nhiễm HIV
Một số tác dụng phụ đã được quan sát sau khi tiêm chủng ngừa cho trẻ nhiễm HIV. Do đó, các hướng dẫn hiện hành của WHO về tiêm chủng cho trẻ em bị nhiễm HIV và trẻ sơ sinh được sinh ra từ phụ nữ nhiễm bệnh HIV chỉ khác đôi chút so với các hướng dẫn chung cho trẻ sơ sinh khác. Chính sách của WHO dựa trên mức độ nghiêm trọng tiềm tàng của bệnh có thể phòng ngừa được ở trẻ em nhiễm HIV, về an toàn, miễn dịch vắc-xin và mức độ ức chế miễn dịch do HIV gây ra. Trẻ em bị nhiễm HIV hoặc nghi ngờ nhiễm HIV nên được tiêm đầy đủ các loại vắc-xin theo các tiêu chuẩn được khuyến nghị, ví dụ như: nên tiêm thêm vắc-xin sởi vào lúc 6 tháng tuổi để bảo vệ trẻ nhiễm HIV cũng như cải thiện khả năng bảo vệ chống lại bệnh sởi. Tuy nhiên, cần xem xét một số yếu tố như:
2.1. Thời điểm tiêm chủng
Do đáp ứng miễn dịch đối với vắc-xin theo tuổi ngày càng tăng ở trẻ nhiễm HIV nên tiêm chủng diễn ra càng sớm càng tốt ở những trẻ sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV. Đối với vắc-xin viêm gan B, tiêm chủng sớm đặc biệt quan trọng vì sẽ có nguy cơ trở thành bệnh mãn tính cao hơn với người lớn và trẻ em nhiễm HIV so với những người không mắc bệnh. Nên ưu tiên tiêm chủng khi sinh ở những nước có tỷ lệ nhiễm HIV ở mẹ cao hoặc những nơi có tỷ lệ lây truyền viêm gan B chu sinh cao.
2.2. Vắc-xin BCG
Hầu hết trẻ sơ sinh được sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV đều không bị nhiễm HIV. Vắc-xin BCG sẽ cung cấp sự bảo vệ chống lại bệnh nặng cho trẻ ở những khu vực có nguy cơ mắc bệnh lao cao. Nếu chỉ có thể tiêm vắc-xin BCG cho trẻ em chưa nhiễm HIV trong tháng đầu đời, tỷ lệ biến chứng nặng từ vắc-xin này có thể giảm. Tuy nhiên, những trẻ nhiễm HIV không có triệu chứng không nên tiêm chủng ngừa BCG sống giảm độc lực. Quản lý vắc-xin BCG cho trẻ sơ sinh phơi nhiễm HIV dựa trên nguy cơ mắc bệnh lao. Nếu nguy cơ này cao, nên tiêm thêm vắc-xin BCG khi sinh cho trẻ nhiễm HIV theo lịch của Chương trình Tiêm chủng mở rộng. Nếu vắc-xin BCG vẫn nằm trong lịch của Chương trình Tiêm chủng mở rộng và nguy cơ mắc bệnh lao thấp thì không nên tiêm vắc-xin này cho trẻ nghi ngờ nhiễm HIV.
2.3. Vắc xin bại liệt
Không cần thiết hoặc cân nhắc việc sử dụng vắc-xin bại liệt bất hoạt cho trẻ sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV ở hầu hết các quốc gia. Một số quốc gia không có virus bại liệt trong nhiều năm, và thường sử dụng vắc-xin bại liệt bất hoạt cho trẻ nhiễm HIV. Để tránh nguy cơ mắc bệnh bại liệt do viêm khớp có liên quan đến vắc-xin, các quốc gia nơi mà loại trừ được virus bại liệt hoang dã có thể cân nhắn sử dụng vắc-xin bại liệt bất hoạt cho trẻ em nhiễm HIV.
Không cần thiết phải tiêm vắc xin bại liệt và BCG ở trẻ nhiễm HIV
2.4. Vắc-xin sởi
Trẻ em nhiễm HIV có nguy cơ tử vong hoặc biến chứng nặng sau khi nhiễm virus sởi hoang dại. Sự cân bằng của rủi ro rõ ràng đã ủng hộ việc tiêm chủng sởi ở những khu vực dễ bị lây truyền virus sởi hoang dại. Nếu virus sởi đang lưu hành trong cộng đồng, tất cả trẻ em, bất kể tình trạng nhiễm virus HIV nên được chủng ngừa sởi. Chính sách hiện tại của WHO giải quyết thỏa đáng nhu cầu tiêm chủng sởi sớm cho trẻ em sinh ra từ phụ nữ nhiễm HIV. Mặc dù, vẫn còn thiếu bằng chứng về liều vắc-xin sởi chuẩn được tiêm cho trẻ nhiễm HIV lúc 6 tháng tuổi có khả năng dẫn đến bảo vệ kháng thể vì ức chế kháng thể của mẹ thấp và hệ thống miễn dịch vẫn chưa bị hư hại.Trong trường hợp cơ hội lây nhiễm virus sởi hoang dại gần như không tồn tại, các quốc gia có thể theo dõi tình trạng miễn dịch của cá nhân và cân nhắc việc tiêm chủng vắc-xin sởi cho những trẻ nhiễm HIV nặng. Với trẻ có mức độ vừa phải ngăn miễn dịch nên tiếp tục tiêm vắc-xin sởi.
2.5. Vắc-xin sốt vàng da
Vắc-xin sốt vàng da nên được từ chối cho những trẻ có triệu chứng nhiễm HIV cho đến khi có thêm những thông tin khác về sự an toàn sử dụng vắc-xin cho những đối tượng này.
3. Hiệu quả của tiêm phòng vắc-xin cho trẻ nhiễm HIV
Kích hoạt CD4+ của các tế bào lympho T theo miễn dịch có thể có khả năng làm tăng sự sao chép của HIV và dẫn đến sự tiến triển nhanh của bệnh. Một số nhưng không phải tất cả các nhà điều tra đã mô tả mức tăng huyết trương RNA HIV kéo dài vài ngày sau khi ngừa chủng bằng độc tố uốn ván, cúm, phế cầu khuẩn và vắc-xin viêm gan B. Điều quan trọng là không có nhà điều tra nào quan sát thấy sự gia tăng lượng virus HIV, giảm số lượng tế bào lympho CD4+ hoặc tiến triển của bệnh HIV sau tiêm chủng. Mặc dù, sự gia tăng số lượng virus HIV thoáng qua sau khi sử dụng độc tố uốn ván cho phụ nữ mang thai về mặt lý thuyết có thể ảnh hưởng nguy cơ lây truyền HIV ở trẻ sơ sinh, nhưng nguy cơ lan truyền là không thể xảy ra nếu tiêm vắc-xin xảy ra ít nhất 4 tuần trước khi sinh.
Tiêm vắc-xin ít nhất 4 tuần trước sinh làm giảm nguy cơ lan truyền HIV từ mẹ sang con
Xem tiếp...