09/09/2021 - 11:11 Tác giả: Bệnh viện ĐKQT Thu Cúc
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ……………….………………..…….……..….. Ngày sinh…………………..….. Nam 󠆼󠆼 Nữ 󠆼󠆼
Số CCCD: ………………………………………..……..…….Số điện thoại: …………………..……………
Nghề nghiệp: ……………………………………………………..…………………………….…..……….
Đơn vị công tác: …………………………………………………..…..……………………………..………
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..……..
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:
󠆼󠆼 Chưa tiêm 󠆼󠆼 Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………
I. Sàng lọc
II. Kết luận:
* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.
# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.
Lưu ý, các thông tin trên chỉ dành cho mục đích tham khảo và tra cứu, không thay thế cho việc thăm khám, chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Người bệnh cần tuân theo hướng dẫn của bác sĩ, không tự ý thực hiện theo nội dung bài viết để đảm bảo an toàn cho sức khỏe.
Xem tiếp...
SỞ Y TẾ BỆNH VIỆN ĐKQT THU CÚC | CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc ————— |
PHIẾU SÀNG LỌC TRƯỚC TIÊM CHỦNG VẮC XIN PHÒNG COVID-19
Họ và tên: ……………….………………..…….……..….. Ngày sinh…………………..….. Nam 󠆼󠆼 Nữ 󠆼󠆼
Số CCCD: ………………………………………..……..…….Số điện thoại: …………………..……………
Nghề nghiệp: ……………………………………………………..…………………………….…..……….
Đơn vị công tác: …………………………………………………..…..……………………………..………
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..……..
Đã tiêm mũi 1 vắc xin phòng COVID-19:
󠆼󠆼 Chưa tiêm 󠆼󠆼 Đã tiêm, loại vắc xin: …………………………………
I. Sàng lọc
| 1. Tiền sử rõ ràng phản vệ với vắc xin phòng COVID-19 lần trước hoặc các thành phần của vắc xin phòng COVID-19. | Không □ | Có □ |
| 2. Tiền sử rõ ràng bị COVID-19 trong vòng 6 tháng | Không □ | Có □ |
| 3. Đang mắc bệnh cấp tính | Không □ | Có □ |
| 4. Phụ nữ mang thai * | ||
| 4a. Phụ nữ mang thai < 13 tuần | Không □ | Có □ |
| 4b. Phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần | Không □ | Có □ |
| 5. Phản vệ độ 3 trở lên với bất kỳ dị nguyên nào (Nếu có, loại tác nhân dị ứng:……) | Không □ | Có □ |
| 6. Đang bị suy giảm miễn dịch nặng, ung thư giai đoạn cuối đang điều trị hóa trị, xạ trị | Không □ | Có □ |
| 7. Tiền sử dị ứng với bất kỳ dị nguyên nào | Không □ | Có □ |
| 8. Tiền sử rối loạn đông máu/cầm máu | Không □ | Có □ |
| 9. Rối loạn tri giác, rối loạn hành vi | Không □ | Có □ |
| 10. Bất thường dấu hiệu sống (Nếu có, ghi rõ ……………………………….) • Nhiệt độ: độ C • Mạch: lần/phút • Huyết áp: mmHg • Nhịp thở: lần/phút; | Không □ | Có □ |
II. Kết luận:
| – Đủ điều kiện tiêm chủng ngay: Tất cả đều KHÔNG có điểm bất thường | □ |
| – Chống chỉ định tiêm chủng vắc xin cùng loại: Khi CÓ bất thường tại mục 1 | □ |
| – Trì hoãn tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 2, 3, 4a | □ |
| – Chỉ định tiêm tại các cơ sở y tế có đủ điều kiện cấp cứu phản vệ: Khi CÓ bất thường tại mục 5 | □ |
| – Nhóm thận trọng khi tiêm chủng: Khi CÓ bất kỳ một điểm bất thường tại các mục 4b#, 6, 7, 8, 9, 10. | □ |
* Phụ nữ đang mang thai và cho con bú: Chống chỉ định với vắc xin Sputnik V.
# Với phụ nữ mang thai ≥ 13 tuần: Giải thích lợi ích/nguy cơ và ký cam kết nếu đồng ý tiêm và chuyển đến cơ sở có cấp cứu sản khoa để tiêm.
| Thời gian:… giờ … phút, ngày ….tháng… năm… Người thực hiện sàng lọc (ký, ghi rõ họ và tên) |
Lưu ý, các thông tin trên chỉ dành cho mục đích tham khảo và tra cứu, không thay thế cho việc thăm khám, chẩn đoán hoặc điều trị y khoa. Người bệnh cần tuân theo hướng dẫn của bác sĩ, không tự ý thực hiện theo nội dung bài viết để đảm bảo an toàn cho sức khỏe.
Xem tiếp...