(Chỉ dùng cho giảng dạy, đào tạo sau đại học)
Tác giả: TTND.GS.TS Nguyễn Việt Tiến
Trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
Liệt thần kinh quay là tổn thương thường gặp trong thực tế lâm sàng. Nguyên nhân chính là do chấn thương, đặc biệt trong gãy thân xương cánh tay. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tổn thương thần kinh quay trong gãy thân xương cánh tay từ 1,8% đến 16%. Trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay, thần kinh quay cũng hay bị tổn thương. Thần kinh quay cũng rất dễ bị tổn thương do các lực chèn ép từ bên ngoài hoặc chèn ép mãn tính từ bên trong do các khối u hoặc nang hoạt dịch trên đường đi của dây thần kinh. Từ 10% đến 20% tổn thương thần kinh quay là không hồi phục.
Cho đến nay, phẫu thuật chuyển gân được xem là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với liệt thần kinh quay không hồi phục. Có nhiều phương pháp chuyển gân được sử dụng. Các phương pháp này khác nhau cơ bản ở sự lựa chọn cơ động lực. Việc lựa chọn cơ động lực để phục hồi duỗi cổ tay và phục hồi vận động ngón I được hầu hết các tác giả thống nhất, nhưng việc lựa chọn cơ làm động lực duỗi ngón là vấn đề đang còn nhiều tranh luận.
Các phương pháp sử dụng cơ gấp nông ngón III và IV làm động lực duỗi ngón có nhược điểm do không phải là cơ hoạt động đồng pha nên quá trình tập luyện sau mổ rất khó khăn, nhất là ở những người lớn tuổi. Đây là một nhược điểm khó khắc phục. Hơn nữa, khi lấy đi gân gấp nông sẽ làm yếu lực nắm của bàn tay và có nguy cơ gây dính ở đầu gân ngoại vi.
Việc sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón đạt được kết quả phục hồi vận động khá tốt. Tuy nhiên, cơ gấp cổ tay trụ là cơ gấp cổ tay khỏe nhất, có chức năng duy trì trục cơ năng của khớp cổ tay, nên khi lấy cơ gấp cổ tay trụ sẽ làm mất sự cân bằng và gây ra biến dạng nghiêng quay ở khớp cổ tay, làm thay đổi trục cơ năng của cổ tay nên ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay.
Phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón trong chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay được giới thiệu vào năm 1980 trong một nghiên cứu của Tsuge. Tác giả chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, chuyển cơ gấp cổ tay quay qua màng liên cốt cho cơ duỗi chung, chuyển cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài ngón I. Phương pháp này phù hợp hơn về mặt sinh cơ học, cơ gấp cổ tay trụ được giữ lại nên bảo tồn được sự cân bằng các cơ và trục cơ năng của khớp cổ tay. Tuy nhiên, động tác giạng ngón I còn hạn chế vì không được phục hồi. Năm 1987, Smith giới thiệu một cải biên từ phương pháp của Tsuge, tác giả bổ sung kỹ thuật treo gân cơ giạng dài vào gân cơ cánh tay quay để làm giạng xương bàn I và chuyển hướng các gân cơ duỗi ngón I theo đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay đến cơ gan tay dài. Phương pháp này cải thiện đáng kể biên độ giạng ngón I và cơ động lực có tác dụng vừa duỗi, vừa giạng ngón I.
Thần kinh quay tách ra từ thân nhì sau của đám rối thần kinh cánh tay, đi vào khu sau trên của cánh tay, qua tam giác các cơ tròn và đi vào khoảng giữa đầu trong và đầu ngoài cơ tam đầu cùng động mạch cánh tay sâu. Thần kinh quay bắt chéo phía sau xương cánh tay theo hướng từ trong ra ngoài từ trên xuống dưới và đi vào sát xương ở đoạn nối 1/4 trên và 3/4 dưới của xương cánh tay, sau đó đi theo rãnh xoắn xương cánh tay. Đoạn thần kinh nằm trong rãnh xoắn dài là đoạn hay bị tổn thương của thần kinh quay trong gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay 1,2,3,4.
Hình 1: Sơ đồ phân bố thần kinh quay
Thần kinh đi qua bờ ngoài xương cánh tay ở đoạn 1/3 dưới. Trên đường đi ở mặt sau cánh tay, thần kinh quay tách ra nhánh vận động cho cơ tam đầu và nhánh cảm giác bì cánh tay ngoài 3. Sau khi ra bờ ngoài xương cánh tay và chui qua vách liên cơ ngoài, thần kinh quay đi vào rãnh giữa cơ cánh tay trước và cơ cánh tay quay. Cơ cánh tay trước thường được chi phối bởi cả thần kinh cơ bì và thần kinh quay 5. Đến khoảng bờ trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, thần kinh quay cho ra nhánh vận động cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài. Riêng vị trí tách ra nhánh cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn thì không hằng định, có thể tách ra từ thân thần kinh quay, từ nhánh nông hoặc từ nhánh liên cốt sau 5,6,7. Khi đến ngang lồi cầu ngoài xương cánh tay, thần kinh quay cho ra 2 nhánh tận:
– Nhánh nông tiếp tục đi xuống cẳng tay, đi dưới cơ cánh tay quay và sau đó đi giữa gân cơ cánh tay quay và gân cơ duỗi cổ tay quay dài và phân nhánh cảm giác cho mu tay, mu ngón I và II, đôi khi cho cả mu ngón III và IV 8.
– Nhánh sâu còn gọi là thần kinh liên cốt sau, khi xuống dưới khớp khuỷu đi dưới nhánh quặt ngược của động mạch quay (cung mạch Henry) và đến khoảng 5 cm dưới lồi cầu ngoài xương cánh tay thì chui vào cơ ngửa ngay dưới cung cơ ngửa 5 (hình 1). Cung cơ ngửa là bờ trên của cơ ngửa với cấu trúc có thể là cơ hoặc dạng xơ sợi 9,10. Chính cấu trúc này là nguyên nhân thường gặp trong bệnh lý chèn ép thần kinh liên cốt sau. Đoạn này, thần kinh liên cốt sau cho các nhánh chi phối cơ ngửa. Sau khi ra khỏi cơ ngửa, thần kinh tách các nhánh vận động cơ duỗi chung, cơ duỗi riêng ngón V, cơ duỗi cổ tay trụ và đi tiếp xuống dưới giữa cơ duỗi dài và giạng dài ngón I. Đến đây, thần kinh liên cốt sau cho ra 2 nhánh tận. Nhánh thứ nhất sau đó tách đôi cho cơ giạng dài và cơ duỗi ngắn ngón I. Nhánh thứ hai sau đó cũng tách đôi cho cơ duỗi dài ngón I và cơ duỗi riêng ngón II (hình 2).
Thứ tự phân nhánh chi phối cho các cơ của thần kinh quay rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng để định khu tổn thương thần kinh cũng như để theo dõi quá trình hồi phục thần kinh sau chấn thương hoặc sau khi khâu nối.
Theo thứ tự phân nhánh trên, sự hồi phục sẽ bắt đầu từ cơ cánh tay quay, tiếp đến là cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa, cơ duỗi chung, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi riêng ngón V, cơ giạng dài ngón I, cơ duỗi dài và cơ duỗi ngắn ngón I, và cuối cùng là cơ duỗi riêng ngón II 5.
Hình 2: Thứ tự phân nhánh thần kinh quay (Hand surgery)
Nếu lấy điểm mốc là 100 mm tính từ vị trí điểm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay (vị trí thần kinh quay hay tổn thương), thì vị trí phân nhánh gần nhất, nhánh cho cơ cánh tay quay là 97,2 mm tính từ điểm mốc và vị trí phân nhánh xa nhất, nhánh cho cơ duỗi riêng ngón II là 299,8 mm 5. Theo ước lượng về tốc độ hồi phục thần kinh của Seddon và Medawar 11 là 1 mm mỗi ngày thì ta có thể ước lượng được thời gian hồi phục của các cơ theo thứ tự trên. Thí dụ, thần kinh quay bị tổn thương tại điểm mốc thì sự hồi phục của cơ cánh tay quay là sớm nhất và mất từ 3 đến 4 tháng, sự hồi phục của cơ duỗi riêng ngón II khoảng 10 tháng.
Tổn thương thần kinh quay thường dưới chỗ phân nhánh cho cơ tam đầu. Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp liệt thần kinh quay, cơ tam đầu không bị liệt. Rối loạn chức năng sau tổn thương thần kinh quay là liệt các cơ duỗi cổ tay, cơ duỗi đốt 1 các ngón, cơ duỗi và giạng ngón I.
Theo vị trí tổn thương, liệt thần kinh quay được phân làm hai loại là liệt cao và liệt thấp. Liệt cao thần kinh quay là tổn thương gây liệt các cơ duỗi cổ tay và duỗi đốt 1 các ngón II, III, IV, V, liệt các cơ duỗi và giạng ngón I. Trong liệt cao thần kinh quay, ngoài hậu quả không duỗi được cổ tay và các ngón, vấn đề giảm lực cầm nắm là điều quan tâm nhất của người bệnh. Labosky 12 thấy rằng trong liệt cao thần kinh quay, lực nắm giảm đi 77%. Do không còn cơ động lực duỗi cổ tay để cân bằng khớp cổ tay khi gấp các ngón, nên khi các ngón gấp thì đồng thời làm gấp cổ tay, làm cho độ dài co cơ của các cơ gấp ngón ngắn lại tương đối, hậu quả là làm giảm lực cầm nắm 13.
Liệt thấp hay liệt thần kinh liên cốt sau, bệnh nhân vẫn duỗi được cổ tay nhưng không duỗi được đốt 1 các ngón, không duỗi và giạng được ngón I. Vị trí xuất phát phân nhánh thần kinh cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn không hằng định, nên trong liệt thấp, cơ duỗi cổ tay quay ngắn có thể bị liệt hoặc không. Thông thường, nhánh cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn tách từ thân thần kinh quay nên không bị liệt nên biến dạng nghiêng quay không đáng kể. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, do bất thường về giải phẫu, thần kinh vận động cơ duỗi cổ tay quay ngắn tách ra từ nhánh nông hoặc nhánh liên cốt sau. Khi đó, cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị liệt nên biến dạng nghiêng quay rất rõ rệt, do cơ duỗi cổ tay trụ cũng bị liệt, chỉ còn động lực của cơ duỗi cổ tay quay dài 14.
Nguyên nhân tổn thương thần kinh quay ở cánh tay có thể do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp. Tổn thương do đâm chọc gây tổn thương nhiều mức độ từ bầm dập, đứt một phần hoặc hoàn toàn dây thần kinh. Vết thương do vật sắc thường gây đứt thần kinh. Vết thương do hoả khí có thể gây liệt cơ năng, đứt sợi trục, đứt rời hoặc mất đoạn thần kinh. Tổn thương thần kinh quay cao do gãy thân xương cánh tay có thể làm cho thần kinh bị đụng dập, bị chèn ép giữa các đầu xương gãy, hay tổn thương do nắn chỉnh ổ gãy hoặc chèn ép muộn do khối can xương 15,16,17,18,19,20.
Tổn thương thần kinh quay thấp có thể do vết thương hoặc do chấn thương gây gãy xương, sai khớp vùng khuỷu, hoặc do sai sót kỹ thuật trong các thủ thuật quanh vùng khuỷu đều có thể làm tổn thương thần kinh quay. Liệt thấp thần kinh quay còn gặp do nguyên nhân bệnh lý như bị chèn ép do các khối u, nang vùng khuỷu, do viêm phì đại bao hoạt dịch khớp khuỷu hoặc do chèn ép bởi dải xơ của cơ ngửa 21,22.
Khám lâm sàng có thể xác định được mức độ và vị trí tổn thương thần kinh. Về cảm giác, khi tổn thương thần kinh quay thì vùng mất cảm giác chỉ khu trú vùng da mặt mu ở kẽ ngón I-II, đây là vùng chi phối cảm giác riêng biệt của thần kinh quay. Những vùng chi phối cảm giác khác của thần kinh quay theo phân bố giải phẫu không bị ảnh hưởng, có lẽ do sự bù trừ của thần kinh trụ và thần kinh giữa 23.
Khi đánh giá chức năng vận động của một cơ phải khám xét từng cơ riêng lẻ để định vị và khu trú tổn thương. Tuy nhiên, kết quả khám lâm sàng về chức năng vận động có thể nhầm lẫn do khám không đúng phương pháp. Nguyên tắc chung khi khám chức năng vận động của cơ là phải sờ nắn để đánh giá co cơ, khám từng cơ riêng lẻ và khám trong tư thế triệt tiêu ảnh hưởng của các cơ khác để không làm sai lệch kết quả. Thí dụ, khi khám các cơ duỗi cổ tay thì phải gấp hết các ngón để loại bỏ ảnh hưởng của cơ duỗi chung lên động tác duỗi cổ tay và khám thứ tự cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi cổ tay trụ. Khi khám cơ duỗi chung các ngón thì phải gấp các khớp liên đốt, cổ tay trong tư thế trung bình để triệt tiêu ảnh hưởng của các cơ gấp cổ tay và các cơ giun cơ liên đốt lên khớp bàn ngón.
Trong tổn thương thần kinh quay, nếu khám lâm sàng cẩn thận và có hệ thống thì có thể chẩn đoán chính xác tổn thương và hoạch định chiến thuật điều trị phù hợp mà không cần đến các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác.
Các tổn thương thần kinh do vật sắc thường làm đứt thần kinh. Vì vậy, khi xử trí các tổn thương phần mềm thì phải đồng thời xử trí tổn thương thần kinh.
Liệt thần kinh quay do vết thương hoả khí, theo Omer 15 có 69% các trường hợp tự hồi phục vì là những tổn thương do sóng nổ, mức độ tổn thương độ 1 và độ 2 theo phân loại của Sunderland, nên trừ khi có chỉ định giải quyết các tổn thương kết hợp bằng phẫu thuật, phải cân nhắc việc trì hoãn để theo dõi sự phục hồi thần kinh 5. Khi tiên lượng thần kinh không thể tự hồi phục thì phải can thiệp xử trí kịp thời vì sau 1 năm các cơ sẽ bị xơ hoá, các xi náp thần kinh-cơ bị thoái hóa và không còn khả năng hồi phục 11,24.
Trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em và gãy Monteggia, biến chứng liệt thần kinh quay cũng hay gặp. Tuy nhiên, thần kinh quay tự hồi phục trong đa số các trường hợp, nếu được nắn chỉnh tốt. Chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi có tổn thương mạch máu kết hợp hoặc nắn chỉnh khớp quay trụ trên thất bại 24,25. Phẫu thuật có trì hoãn nếu sau 3 tháng mà thần kinh không có dấu hiệu phục hồi 26.
Đối với các trường hợp liệt thần kinh quay do bị chèn ép bởi nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh lý thì việc phẫu thuật để giải ép thần kinh và giải quyết nguyên nhân là cần thiết 23.
Về chiến thuật điều trị tổn thương thần kinh quay trong gãy thân xương cánh tay hiện còn nhiều tranh luận 2. Một số tác giả chủ trương mở kiểm tra thần kinh sớm 18,19. Tuy nhiên, quan điểm này không nhận được nhiều sự ủng hộ. Phần lớn các tác giả khuyến cáo chỉ nên mở kiểm tra và xử trí thần kinh khi không có dấu hiệu hồi phục 16,20,23.
Mặc dù hầu hết các tác giả ủng hộ khuynh hướng thứ hai nhưng thời gian chờ đợi bao lâu là hợp lý nhất vẫn chưa được thống nhất 27. Qua nhiều nghiên cứu cho thấy, phần lớn các trường hợp liệt thần kinh quay do gãy kín thân xương cánh tay có khả năng tự hồi phục sau 2-3 tháng 15,28. Hơn nữa, sự can thiệp có trì hoãn không làm ảnh hưởng đến sự phục hồi thần kinh nếu thời điểm can thiệp phù hợp 20,29. Trong gãy hở thân xương cánh tay, tỷ lệ tổn thương thực thể thần kinh quay là khá lớn nên khi phẫu thuật điều trị gãy xương hở thì đồng thời nên mở kiểm tra và xử trí tổn thương thần kinh 17.
Dựa vào vị trí tổn thương và tốc độ hồi phục của thần kinh, có thể xác định được khoảng thời gian trì hoãn hợp lý. Sau khoảng thời gian này mà không có dấu hiệu hồi phục thần kinh thì có chỉ định mở kiểm tra và xử trí tổn thương thần kinh.
Năm 1974, quan điểm chuyển gân sớm được Burkhalter 30 áp dụng trong điều trị di chứng liệt cao thần kinh quay. Tác giả cho rằng, ở bệnh nhân liệt thần kinh quay, chức năng ảnh hưởng lớn nhất là sự cầm nắm. Vì vậy, tác giả chủ trương sớm chuyển gân cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn để phục hồi duỗi cổ tay thay vì phải nẹp cố định nên còn gọi là ”nẹp bên trong”. Quan điểm này được Omer và Brand ủng hộ 31,32.
Burkhalter nhận thấy chuyển gân sớm có vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục thần kinh vì phẫu thuật này tạo ra sự hỗ trợ cho sự hồi phục của cơ liệt bằng cách tăng cường lực co cơ của cơ lành cho cơ liệt trong quá trình tập luyện, tạo thành ”nẹp động” để hỗ trợ sự phục hồi của cơ liệt. Trong trường hợp thần kinh không hồi phục thì tiến hành chuyển các gân tiếp sau. Tác giả đưa ra ba nguyên tắc trong chuyển gân sớm:
– Không làm ảnh hưởng đến những chức năng còn lại của bàn tay.
– Không gây ra sự mất cân bằng mới nếu thần kinh hồi phục.
– Cơ động lực phải là cơ hoạt động hiệp đồng.
Hầu hết các tác giả đồng ý rằng chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn là đáp ứng cả ba nguyên tắc trên và khuyên nên thực hiện phẫu thuật này ngay sau khi xử trí tổn thương thần kinh khi tiên lượng sự phục hồi thần kinh là kém, khó có khả năng phục hồi, hoặc trong các trường hợp thời gian chờ đợi sự phục hồi quá dài như trong liệt cao thần kinh quay hoặc ghép đoạn thần kinh quá dài 33,34.
Bevin 35 chủ trương chuyển gân ngay sau khi tổn thương thần kinh quay mà không cần khâu nối thần kinh. Ông cho rằng nếu chuyển gân thì sau 8 tuần sẽ hồi phục vận động, trong khi khâu nối thần kinh thì mất ít nhất 30 tuần. Tuy nhiên, dù sao thần kinh quay là thần kinh dễ phục hồi khi khâu nối và sự phục hồi vận động do thần kinh mang lại sẽ hoàn hảo hơn nhiều so với chuyển gân. Vì vậy, theo đa số các tác giả, khi tiên lượng sự phục hồi thần kinh là kém hoặc không thể phục hồi như trong trường hợp mất đoạn thần kinh hơn 6cm, khuyết hỗng phần mềm lớn hoặc sẹo dính ngay trên đoạn thần kinh tổn thương, tổn thương thần kinh trên bệnh nhân lớn tuổi… thì mới nên tiến hành chuyển gân ngay mà không cần chờ đợi sự hồi phục thần kinh. Theo Brown 36, trong những trường hợp này, thậm chí không cần phải khâu nối hay ghép đoạn thần kinh.
Trong những trường hợp thần kinh được khâu nối tốt thì phải chờ cho đến khi chắc chắn không có sự hồi phục thần kinh thì mới tiến hành chuyển gân. Theo Seddon 37, thần kinh sau khi nối sẽ phát triển mỗi ngày 1mm. Vì vậy, có thể xác định được thời gian chờ đợi căn cứ vào vị trí tổn thương. Thí dụ, tổn thương thần kinh quay ở đoạn 1/3 giữa cánh tay thì từ 3 đến 4 tháng sẽ có sự hồi phục của cơ gần nhất (cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài). Nếu sau 6 tháng mà không có sự phục hồi vận động của các cơ này thì có chỉ định tiến hành phẫu thuật chuyển gân 38,39. Đối với tổn thương thần kinh quay thấp, thời gian chờ đợi là 3 tháng, tối đa là 6 tháng, nếu không có dấu hiệu hồi phục thần kinh thì có chỉ định tiến hành phẫu thuật chuyển gân.
Theo một số tác giả, thời gian tối đa để phẫu thuật chuyển gân còn mang lại hiệu quả là không giới hạn. Brodman40 báo cáo có trường hợp chuyển gân thành công sau 24 năm liệt thần kinh quay.
Theo Đỗ Lợi 38, việc lựa chọn thời điểm chuyển gân có ý nghĩa rất quan trọng đến kết quả phẫu thuật. Nếu chuyển gân quá sớm, cơ hội phục hồi của dây thần kinh đã bị bỏ qua, và nếu tổn thương thần kinh phục hồi sau khi chuyển gân thì sẽ gây ra sự mất cân bằng giữa hai nhóm cơ gấp và duỗi bàn tay và ngón tay. Ngược lại, nếu chuyển gân quá muộn, không những kéo dài thời gian mất lao động của bệnh nhân một cách không cần thiết mà còn làm cho sự thoái hoá của các cơ lành do mất đối lực ngày càng nặng thêm, làm giảm hiệu lực của phẫu thuật chuyển gân sau này. Cũng theo tác giả, đối với những trường hợp tiên lượng không thể nối, ghép thần kinh hoặc nối, ghép thần kinh không có khả năng hồi phục thì nên tiến hành chuyển gân ngay sau khi vết thương phần mềm liền sẹo. Với những tổn thương đã tiến hành nối, ghép hoặc gỡ dính thần kinh thì thời gian theo dõi và chờ đợi sự phục hồi thần kinh là 6 tháng. Sau thời gian này, nếu không có dấu hiệu phục hồi thần kinh thì nên tiến hành chuyển gân.
Theo Nguyễn Đức Phúc 23, đối với liệt thần kinh quay quá 6 tháng mà không có dấu hiệu hồi phục thì có chỉ định chuyển gân.
Theo chúng tôi, đối với liệt cao thần kinh quay mà không được xử trí kỳ đầu nếu đến trước 6 tháng thì nên mở kiểm tra và xử trí thần kinh. Nếu đến sau 6 tháng mà không có dấu hiệu phục hồi thì có chỉ định chuyển gân. Đối với các tổn thương thần kinh được xử trí kỳ đầu, thời điểm để chỉ định chuyển gân là sau 9 tháng nếu thần kinh không hồi phục. Ở thời điểm này, có thể xác định là thần kinh không còn khả năng hồi phục. Hơn nữa, lúc này các tổn thương xương hoặc vết thương phần mềm đã liền sẹo ổn định. Càng trì hoãn lâu, quá trình thích nghi và thoái hoá của hệ thống gân cơ cũng như sự biến dạng của các khớp càng gây bất lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này. Đối với các tổn thương thần kinh được xác định không có khả năng hồi phục thì việc chuyển gân được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi liền vết thương và tổ chức tại chỗ ổn định. Điều này giúp giảm thiểu các di chứng biến dạng khớp do mất cân bằng trương lực cơ kéo dài. Tuy nhiên, nếu chuyển gân quá sớm, khi còn phản ứng viêm tại chỗ thì sự viêm dính gân sau mổ là điều khó tránh khỏi.
Trong liệt thấp thần kinh quay, do khoảng cách từ nơi thần kinh tổn thương đến các cơ do thần kinh chi phối ngắn hơn nên thời gian chờ đợi sự phục hồi thần kinh cũng ngắn hơn so với liệt cao. Hơn nữa, nguyên nhân chủ yếu trong liệt thấp là do vết thương phần mềm nên thời gian để các tổn thương phần mềm ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật chuyển gân cũng ngắn hơn.
Trong phẫu thuật chuyển gân, việc lựa chọn cơ động lực có vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật. Lựa chọn cơ động lực phù hợp sẽ tái lập sự cân bằng các khớp một cách bền vững hơn. Vì vậy, phẫu thuật sẽ mang lại hiệu quả phục hồi chức năng tốt hơn. Cơ sở để lựa chọn cơ động lực là căn cứ vào các đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học của các cơ, các khớp, đặc điểm tổn thương.
Làm vững khớp cổ tay bằng phẫu thuật thu ngắn gân duỗi cổ tay, treo gân duỗi cổ tay hay đóng cứng khớp cổ tay theo chủ trương của Perthes bộc lộ những nhược điểm khó chấp nhận nên dần bị lãng quên 41. Các phẫu thuật này làm triệt tiêu hiệu ứng hiệp đồng giữa khớp cổ tay và các ngón nên ngày nay chỉ được áp dụng trong trường hợp khi không còn cơ động lực 33,42.
Watanabe 43 có đề cập việc sử dụng cơ cánh tay quay làm động lực cho duỗi cổ tay nhưng phương pháp này không thể thực hiện trong trường hợp cơ cánh tay quay cũng bị liệt. Vì vậy, kỹ thuật này đến nay không còn được phổ biến.
Đến nay, hầu như tất cả các tác giả đều thống nhất rằng cơ động lực để phục hồi duỗi cổ tay phù hợp nhất là cơ sấp tròn, vì các lý do sau:
– Cơ sấp tròn có sức cơ và chiều dài co cơ phù hợp với các cơ duỗi cổ tay.
– Hướng đi của cơ phù hợp với hướng co cơ sau khi chuyển. Vì vậy, không phải chuyển hướng đi của cơ này.
– Sau khi chuyển, cơ sấp tròn vẫn có tác dụng hỗ trợ sấp cẳng tay.
– Còn sự bù trừ của cơ sấp vuông cho động tác sấp cẳng tay.
Tuy nhiên, vấn đề tranh cãi là điểm bám tận mới của gân. Theo một số tác giả 44,45,46,47, nên khâu vào cả hai cơ duỗi cổ tay quay. Ngược lại, hầu hết các tác giả khác 41,48,49,50,51,52 chủ trương chỉ khâu cơ sấp tròn vào cơ duỗi cổ tay quay ngắn để hạn chế biến dạng nghiêng quay cổ tay vì nếu chuyển cho hai cơ duỗi cổ tay, do cơ duỗi cổ tay quay ngắn có cánh tay đòn co cơ lớn hơn nên thực chất chỉ có cơ duỗi cổ tay quay dài chịu tác dụng co cơ. Biến dạng nghiêng quay sẽ càng trầm trọng hơn khi kết hợp chuyển cơ gấp cổ tay trụ để phục hồi duỗi ngón 33,35,43,49. Brand 13 cho rằng cơ duỗi cổ tay quay ngắn vẫn có xu hướng nghiêng quay nhẹ, nên đề xuất hai giải pháp để khắc phục là:
– Chuyển cơ sấp tròn cho cả hai cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn và sau đó chuyển điểm bám tận của cơ duỗi cổ tay quay dài sang nền xương bàn IV. Hoặc:
– Chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn và khâu đầu ngoại vi gân cơ duỗi cổ tay trụ vào gân cơ gấp cổ tay trụ để khi cơ gấp cổ tay trụ co thì đồng thời tác dụng lên cơ duỗi cổ tay trụ làm triệt tiêu lực gây nghiêng quay.
Said 53 khắc phục biến dạng nghiêng quay bằng cách chuyển cơ sấp tròn cho cả hai cơ quay và cơ duỗi cổ tay trụ. Tuy nhiên, theo Tajima 41, cổ tay nghiêng quay nhẹ khi duỗi là đặc điểm sinh cơ học bình thường của nó. Vì vậy, chỉ cần chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn là đủ.
Cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp cổ tay trụ và cơ gấp nông ngón III, IV là những cơ được sử dụng phổ biến nhất làm cơ động lực phục hồi duỗi các ngón. Trước đây, các tác giả thường sử dụng cả hai cơ gấp cổ tay làm cơ động lực. Jones 45 chủ trương chuyển gân cơ gấp cổ tay quay cho cơ duỗi dài, duỗi ngắn, giạng dài ngón I và duỗi riêng ngón II, chuyển cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung ngón III, IV, V. Bunnell 54 sử dụng cơ gấp cổ tay quay chuyển cho cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II và chuyển cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung ngón III, IV, V. White W 47 chuyển cơ gấp cổ tay quay cho duỗi riêng ngón II, duỗi dài duỗi ngắn và giạng dài ngón I và cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung. Tuy nhiên, theo Smith 55, việc chuyển cả hai cơ gấp cổ tay cho các cơ duỗi gây ra sự mất cân bằng mới ở cổ tay. Động tác duỗi cổ tay được cải thiện đáng kể nhưng lại gây nên sự thiếu hụt ở động tác gấp cổ tay. Điều này làm ảnh hưởng đến biên độ duỗi các ngón vì thiếu đi sự hiệp đồng của các cơ gấp cổ tay. Biến dạng duỗi quá mức cổ tay ngày càng tiến triển làm cho khớp bàn ngón không duỗi hết được và dần dần trở lại tư thế gấp nên các động tác như cho tay vào túi hoặc lấy một đồ vật trên bàn sẽ rất khó khăn.
Các phương pháp chuyển gân phổ biến hiện nay chỉ sử dụng một trong hai cơ gấp cổ tay hoặc cơ gấp nông để làm động lực duỗi các ngón. Vấn đề chưa thống nhất là trong hai cơ gấp cổ tay thì chọn cơ nào làm cơ động lực duỗi ngón là hợp lý hơn.
Việc chuyển cơ gấp cổ tay trụ để phục hồi duỗi ngón được đề cập bởi Hoffa vào năm 1900 27, sau đó được Riordan, Tubiana và một số tác giả khác áp dụng 52,56. Ưu điểm của cơ gấp cổ tay trụ là có sức cơ đủ mạnh để duỗi các ngón. Tuy nhiên, theo Brand và một số tác giả khác 13,46,55, cơ gấp cổ tay trụ có vai trò rất quan trọng trong duy trì trục cơ năng và cân bằng khớp cổ tay, đặc biệt đối với những người lao động nặng nên việc hy sinh cơ gấp cổ tay trụ là khó chấp nhận, nhất là trong liệt thấp vì khi đó các cơ duỗi cổ tay còn chức năng nên sẽ làm biến dạng nghiêng quay trầm trọng thêm 4,44,52. Khi lấy cơ gấp cổ tay trụ làm mất đi lực nghiêng trụ gây ảnh hưởng trục cơ năng của cổ tay và làm giảm lực cầm nắm. Hơn nữa, dựa vào đặc điểm cấu trúc và sinh cơ học thì việc chọn cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón là phù hợp hơn cơ gấp cổ tay trụ.
Chuinard, Boyes và một số tác giả 44 sử dụng cơ gấp nông chuyển qua màng liên cốt để phục hồi duỗi các ngón. Cơ gấp nông ngón III cho cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II, cơ gấp nông ngón IV cho cơ duỗi chung ngón III, IV, V. Ưu điểm của phương pháp này là do độ dài co cơ của cơ gấp nông lớn hơn độ dài co cơ của cơ duỗi ngón nên có khả năng duỗi hết biên độ các ngón, đặc biệt phù hợp trong trường hợp cứng khớp cổ tay, vì khi đó, không còn hiệu ứng hiệp đồng của các cơ gấp cổ tay nên cần một cơ động lực có độ dài co cơ đủ lớn để đạt biên độ duỗi các ngón một cách thỏa đáng 13. Đường đi của gân là đường thẳng nên hiệu quả co cơ tốt hơn. Cơ gấp cổ tay trụ được giữ lại nên có thể sử dụng cơ gấp cổ tay quay cho các chức năng khác như thay cho cơ duỗi dài ngón I 13. Phương pháp này có nhược điểm là cơ gấp nông không phải là cơ hoạt động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón nên sau khi chuyển sẽ gặp khó khăn trong tập luyện sau mổ, nhất là ở người lớn tuổi. Ngón I không duỗi độc lập được đối với các ngón khác. Hơn nữa, khi lấy cơ gấp nông thì lực nắm của bàn tay sẽ bị giảm đi 4,13,55.
Vì vậy, xét về đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh cơ học thì cơ gấp cổ tay quay là cơ động lực phù hợp nhất để phục hồi duỗi các ngón. Do đó, Brand và Hollister, Tsuge, Green, Smith, và nhiều tác giả khác đã chủ trương sử dụng phương pháp chuyển cơ gấp cổ tay quay để phục hồi duỗi các ngón 13,51,55. Cơ gấp cổ tay quay được lựa chọn làm cơ động lực để duỗi ngón vì những lý do sau:
– Trong hầu hết các hoạt động, khớp cổ tay cử động theo một trục nghiêng theo hướng gấp nghiêng trụ và duỗi nghiêng quay. Đó là trục cử động của động tác cầm búa đóng đinh và đây chính là trục cơ năng của khớp cổ tay. Khi chọn cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón sẽ làm mất đi trục cơ năng của khớp cổ tay và làm cho các cử động khớp cổ tay gặp khó khăn, đặc biệt là các động tác lao động nặng.
– Tư thế khớp cổ tay gấp và nghiêng trụ là tư thế để thực hiện các động tác đòi hỏi cẳng tay xoay quanh trục. Trục xoay của cẳng tay ở cổ tay là xoay quanh đầu dưới xương trụ. Vì vậy, trong các động tác như vặn tuốc – nơ – vít, tra chìa để mở khoá…thì khớp cổ tay được giữ trong tư thế gấp và nghiêng trụ sao cho trục xoay của vật trùng với trục xoay của cẳng tay. Khi lấy đi cơ gấp cổ tay trụ thì sẽ làm mất cân bằng trương lực cơ, gây biến dạng nghiêng quay cổ tay nên thực hiện các động tác trên sẽ rất khó khăn (hình 3).
Hình 3: Nghiêng quay do chuyển cơ gấp cổ tay trụ
– Cơ gấp cổ tay trụ có sức cơ gấp đôi sức cơ của cơ gấp cổ tay quay và là cơ gấp cổ tay khoẻ nhất. Ngược lại, cơ gấp cổ tay quay có độ dài co cơ lớn hơn độ dài co cơ của cơ gấp cổ tay trụ. Nếu lấy đi cơ gấp cổ tay trụ sẽ làm yếu lực gấp cổ tay ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay. Hơn nữa, đối với các cơ duỗi ngón thì độ dài co cơ quan trọng hơn sức cơ nên chọn cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón là phù hợp hơn. Khi đó, khớp cổ tay và các ngón có thể duỗi đồng thời với một biên độ thỏa đáng.
Khi cơ gấp cổ tay quay được chọn làm cơ động lực, cơ gấp cổ tay trụ sẽ được bảo tồn nên sẽ giữ được trục cơ năng của khớp cổ tay, không làm nghiêng quay khớp cổ tay, bảo tồn tối đa chức năng của bàn tay, đặc biệt là trong các hoạt động lao động nặng.
Để phục hồi vận động ngón I, Jones 45 chuyển cơ gấp cổ tay quay cho cơ duỗi dài, duỗi ngắn, giạng dài ngón I và cơ duỗi riêng ngón II. Trong trường hợp này, vì một cơ phải thực hiện đồng thời nhiều chức năng nên hiệu quả co cơ sẽ kém đi. Một số tác giả khác chủ trương chuyển cơ gấp cổ tay trụ hoặc cơ gấp cổ tay quay cho cơ duỗi dài ngón I đồng thời với các cơ duỗi chung các ngón 47 nhưng phương pháp này có nhược điểm là ngón I không duỗi độc lập được đối với các ngón khác. Chuinard và Boyes 44 sử dụng cơ gấp nông ngón III hoặc ngón IV cho cơ duỗi dài ngón I. Vì không phải là cơ hoạt động hiệp đồng nên đòi hỏi quá trình tập luyện sau mổ tập trung và kéo dài mới đạt được kết quả tốt. Phương pháp này không thích hợp với những người lớn tuổi vì khó thay đổi cung phản xạ co cơ để thích nghi với sự đổi pha của cơ động lực.
Vai trò quan trọng của cơ gan tay dài trong điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục được đề cập đầu tiên bởi Starr 46 và hiện nay được xem là cơ động lực phù hợp nhất cho duỗi ngón I và được nhiều tác giả như Brand và Hollister 13, Riordan 49, Smith 55, Tsuge 51 áp dụng. Theo Brand và Hollister 13, Chuinard và Boyes 44…khi cơ gan tay dài bị thoái hoá hoặc không có cơ gan tay dài thì mới phải sử dụng một cơ gấp nông để thay thế.
Smith 55, Brand và Hollister 13, nhấn mạnh tầm quan trọng của động tác giạng ngón I do cơ giạng dài chi phối và cho rằng tác dụng chính xác của cơ này là duỗi xương bàn I chứ không phải giạng như tên gọi. Cơ giạng dài có vai trò quan trọng tạo gọng kìm vững chắc cho ngón I khi thực hiện động tác cầm bấm và giữ cho ngón I không bị biến dạng cổ ngỗng trong quá trình thực hiện động tác này. Vì vậy, chức năng này cần được phục hồi trong liệt thần kinh quay không hồi phục.
Để phục hồi giạng ngón I, Brand và Hollister 13 chuyển cơ gấp cổ tay quay cho cơ giạng dài ngón I vì cho rằng hai cơ này có đặc điểm cấu trúc tương tự nhau và do chỗ bám tận của cơ giạng dài ngón I có mô men lực gấp cổ tay nên sau khi chuyển, lực gấp cổ tay vẫn được duy trì. Theo Smith 55, chỉ cần treo gân giạng dài ngón I vào gân cơ cánh tay quay với lực căng đủ để giữ xương bàn I tư thế giạng là đủ.
Động tác giạng ngón I được phục hồi bằng cách treo gân cơ giạng dài vào chỗ bám tận của gân cơ cánh tay quay theo kỹ thuật của Smith, mục đích nhằm giữ xương bàn I trong tư thế giạng để cơ gan tay dài làm động lực thực hiện động tác. Kết quả phục hồi biên độ giạng ngón I rất tốt và khi đó cơ gan tay dài vừa có tác dụng duỗi, vừa có tác dụng giạng ngón I.
Gân cơ duỗi dài, duỗi ngắn ngón I được chuyển hướng theo đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay và nối với gân cơ gan tay dài nhằm tác dụng vừa duỗi vừa giạng ngón I 13,42,49. Tajima 41 khuyên nên chuyển hướng cơ duỗi dài qua khoang mu cổ tay, dưới dây chằng vòng mu tay để tránh hiện tượng ngón I bị kéo ra trước và hiện tượng dây cung khi duỗi ngón I. Tuy nhiên, trong thực tế, nếu chuyển hướng gân cơ duỗi dài ngón I theo đề xuất của Tajima thì khi cơ co sẽ làm khép ngón I chứ không phải giạng ngón I như mong muốn. Nguyên nhân của hiện tượng này là vì gân các cơ duỗi ngón I chui dưới dây chằng vòng mu tay nên nên bị chuyển hướng lực co cơ. Khi cơ động lực co thì vừa duỗi ngón I, vừa khép xương bàn I.
Hiện nay, có nhiều phương pháp chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục được ứng dụng. Việc chọn cơ động lực để phục hồi duỗi cổ tay và vận động ngón I thì hầu như không có sự khác biệt đáng kể giữa các tác giả. Khác nhau cơ bản giữa các phương pháp chính là sự lựa chọn cơ động lực để phục hồi duỗi các ngón. Căn cứ vào sự khác biệt này, người ta chia ra làm 3 nhóm phương pháp chuyển gân cơ bản với những ưu nhược điểm riêng. Trong mỗi nhóm, các phương pháp có thể khác nhau về chi tiết kỹ thuật. Tuy nhiên, chúng giống nhau ở sự lựa chọn cơ động lực.
Đại diện cho nhóm các tác giả sử dụng cơ gấp nông làm động lực duỗi ngón là Boyes và Chuinard 13. Các tác giả này thực hiện chuyển cơ sấp tròn cho cả cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn để phục hồi duỗi cổ tay; cơ gấp nông ngón IV cho cơ duỗi dài ngón I, duỗi riêng ngón II để tạo động lực duỗi ngón I và ngón II độc lập với các ngón khác; cơ gấp nông ngón III cho cơ duỗi chung; cơ gấp cổ tay quay cho cơ giạng dài và duỗi ngắn ngón I.
Kỹ thuật Boyes (hình 4):
* Bộc lộ các gân:
– Bộc lộ gân cơ sấp tròn: bóc tách và bộc lộ điểm bán tận của cơ sấp tròn qua đường rạch da 7 cm dọc bờ ngoài 1/3 giữa cẳng tay (đường rạch da số 1), cẳng tay ở tư thế trung bình. Điểm bám tận của cơ sấp tròn được bộc lộ qua khe giữa cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài. Chú ý bảo vệ nhánh cảm giác của thần kinh quay vì mặc dù liệt thần kinh quay nhưng nếu làm tổn thương nhánh cảm giác thì có thể gây di chứng đau do u thần kinh. Bám tận của cơ sấp tròn thành phần chủ yếu là cơ với một ít tổ chức gân. Vì vậy, phải lấy theo một đoạn khoảng 3 cm màng liên cốt của xương quay để đủ chiều dài khâu nối. Bóc tách thân cơ sấp tròn khỏi tổ chức xung quanh và cho đi phía trên cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay ngắn đến cơ duỗi cổ tay quay dài.
Hình 4: Kỹ thuật Boyes (Chapman’s orthopedic surgery, 2001)
– Rạch da 2 cm ở nếp gấp gan tay ngang khớp bàn ngón ngón III và IV (đường rạch số 2), xác định gân cơ gấp nông ngón III và IV đoạn giữa ròng rọc A1 và A2.
– Xác định đoạn trên của gân cơ gấp chung nông qua đường rạch da 3 cm ngay mặt trước đoạn nối 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng tay (đường rạch số 3). Cắt gân gấp nông ngón III và IV giữa ròng rọc A1 và A2 và kéo hai gân này ra đường rạch số 3.
– Bộc lộ bờ trên cơ sấp vuông qua đường rạch số 3. Tạo hai cửa sổ kích thước 1×2 cm qua màng liên cốt ở hai bên động mạch liên cốt trước. Chú ý không làm tổn thương động mạch này và động mạch liên cốt sau.
– Bộc lộ gân cơ duỗi chung, duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II qua đường rạch da 3 cm trên khớp cổ tay (đường rạch số 4).
– Luồn các gân gấp nông qua màng liên cốt. Gân gấp nông ngón III ở phía quay giữa gân gấp sâu và gân gấp dài ngón I và gân gấp nông ngón IV ở phía trụ của các gân gấp sâu.
– Qua đường rạch 2 cm ngang nền xương bàn I (đường rạch số 5) bộc lộ và cắt gân cơ gấp cổ tay quay, bộc lộ cơ giạng dài và duỗi ngắn ngón I.
* Các mối khâu gân:
– Khâu gân cơ sấp tròn vào cơ duỗi cổ tay quay ngắn trong tư thế khớp cổ tay duỗi, kéo đầu gân cơ sấp tròn đến gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn, khâu theo phương pháp Pulvertaft.
– Kéo các gân cơ duỗi chung về phía bờ trụ.
– Xuyên gân gấp nông ngón IV qua gân cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II, khâu trong tư thế khớp cổ tay, ngón I, ngón II duỗi và kéo gân gấp nông ngón III căng vừa phải.
– Xuyên gân gấp nông ngón III qua các gân cơ duỗi chung từ quay sang trụ với độ nghiêng 450. Khâu lần lượt từng gân duỗi vào gân gấp nông ngón III ở tư thế khớp cổ tay và các ngón duỗi.
– Xuyên gân cơ gấp cổ tay quay qua gân giạng dài và duỗi ngắn ngón I và khâu trong tư thế ngón I giạng tối đa.
– Kiểm tra cử động các khớp để bảo đảm rằng các mối khâu không cản trở biên độ vận động của khớp.
– Khâu các vết mổ, cố định tư thế cổ tay và các ngón duỗi, ngón I duỗi và giạng tối đa.
Tuy nhiên, phương pháp sử dụng cơ gấp nông cũng bộc lộ một số nhược điểm như quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau mổ khó khăn do cơ động lực không phải là cơ đồng pha, đặc biệt là ở những người lớn tuổi; lực nắm của bàn tay bị giảm do lấy đi 2 cơ gấp nông. Hơn nữa, việc cắt gân gấp nông trong ống gân gấp để lại nguy cơ dính gân, điều này bị phản đối bởi nhiều nhà phẫu thuật bàn tay.
Đại diện cho nhóm này là các tác giả như: Riordan, Skoll, Schneider, Green, Chotigavanich 27,49. Nội dung là chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung, cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài ngón I.
Kỹ thuật Riordan:
* Bộc lộ các gân:
– Các đường rạch da như hình 5
– Bóc tách và bộc lộ gân cơ sấp tròn cũng giống như mô tả ở trên qua đường rạch số 1.
– Bộc lộ cơ gấp cổ tay trụ qua đường rạch dọc 1/3 dưới xương trụ ngay trên cơ này, đầu đường rạch ở nếp gấp cổ tay trên đi lên đến đoạn nối giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng tay (đường rạch số 2). Khâu đính một mối chỉ vào gân cơ gấp cổ tay trụ, cắt chỗ bám tận của gân này vào xương đậu. Kéo gân lên và bóc tách gân cơ khỏi tổ chức xung quanh, bóc tách thân cơ lên đến khoảng 5cm dưới chỗ nguyên uỷ của cơ, nếu bóc tách lên cao hơn có thể làm tổn thương nhánh thần kinh chi phối cho cơ.
– Bộc lộ gân cơ duỗi chung qua đường rạch chéo 3 cm ở 1/3 dưới mặt sau cẳng tay hướng từ bờ quay đến bờ trụ (đường rạch số 4).
– Tạo đường hầm dưới da từ bờ trụ đường rách số 4 đến đầu trên đường rạch số 2 và kéo cơ gấp cổ tay trụ vòng qua bờ trụ cẳng tay đến gân cơ duỗi chung. Nếu thấy phần bụng cơ gấp cổ tay trụ quá lớn gây cản trở khi qua đường hầm thì có thể cắt gọn bớt dọc theo thân cơ.
– Bộc lộ điểm bám tận của cơ gan tay dài vào cân gan tay qua đường rạch ngang 1 cm trên gân này ở nếp gấp cổ tay trên (đường rạch số 3). Bóc tách, bộc lộ, cắt điểm bám tận và kéo gân này về đường rạch số 2.
– Bộc lộ gân cơ duỗi dài ngón I qua đường rạch ngang 2 cm ngay trên mỏm trâm quay (đường rạch số 5).
– Xác định và cắt gân cơ duỗi dài ngón I qua đường rạch số 4 và kéo gân cơ này xuống đường rạch số 5.
– Tạo đường hầm dưới da từ đường rạch số 5 đến đầu trên đường rạch số 2. Kéo gân cơ gan tay dài qua đường hầm đến đường rạch số 5.
* Các mối khâu gân:
– Đặt cổ tay ở tư thế duỗi tối đa. Kéo gân cơ sấp tròn đến gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và khâu vào chỗ cơ chuyển thành gân bằng mối khâu Pulvertaft.
– Kéo gân cơ gấp cổ tay trụ xuyên qua lần lượt từng gân cơ duỗi chung theo hướng từ trụ sang quay với góc nghiêng 450. Xác định điểm xuyên bằng cách gấp hết cổ tay và các ngón để sao cho khi khâu, mối nối không bị kẹt bởi dây chằng vòng mu tay. Khâu trong tư thế cổ tay và các ngón tay duỗi tối đa nhưng mối khâu thì chỉ căng nhẹ. Khâu lần lượt từng gân cơ duỗi chung với gân cơ gấp cổ tay trụ bằng chỉ nylon 3-0 hoặc 4-0.
– Khâu gân cơ gan tay dài vào gân cơ duỗi dài ngón I bằng mối khâu Pulvertaft tư thế ngón I giạng tối đa, khớp bàn ngón và khớp liên đốt duỗi tối đa.
Hình 6: Mối khâu Pulvertaft (Chapman’s orthopedic surgery, 2001)
– Kiểm tra lại độ căng của các mối khâu bằng cách gấp duỗi khớp cổ tay và các ngón. Khi duỗi cổ tay thì các ngón gấp và khi cổ tay gấp thì các ngón duỗi hết biên độ một cách đồng thời và nhịp nhàng.
– Đóng các vết mổ, khớp cổ tay và các ngón luôn được giữ trong tư thế duỗi tối đa, ngón cái duỗi và giạng tối đa.
Trong trường hợp không có cơ gan tay dài, có thể sử dụng cơ gấp nông ngón IV làm cơ động lực duỗi và giạng ngón I. Rạch ngang 1 cm ở nếp gấp gan tay ngang khớp bàn ngón IV, cắt gân gấp nông ngón IV giữa ròng rọc A1 và A2. Kéo gân này qua đường rạch số 2 và luồn dưới da ra đường rạch số 5, khâu vào gân cơ duỗi dài ngón I như kỹ thuật mô tả ở trên.
Phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện; cơ gấp cổ tay trụ có sức cơ khoẻ nên dễ phục hồi, kết quả đáng tin cậy; là cơ hoạt động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón nên luyện tập sau mổ thuận lợi, không mất nhiều thời gian. Nhược điểm của phương pháp này là độ dài co cơ của cơ gấp cổ tay trụ ngắn nên không thể duỗi hết biên độ các ngón đồng thời khi duỗi khớp cổ tay. Hơn nữa, khi lấy đi cơ gấp cổ tay trụ sẽ làm yếu lực gấp cổ tay, thay đổi trục cơ năng của khớp cổ tay và làm tăng thêm biến dạng nghiêng quay cổ tay, đặc biệt trong liệt thấp thần kinh quay.
Để khắc phục những nhược điểm của các phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón, một số tác giả khác chủ trương chọn cơ gấp cổ tay quay để làm động lực.
Các tác giả như Skoll 57, Brand 13, Tsuge 51, Smith 55 thực hiện chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn để phục hồi duỗi cổ tay; cơ gấp cổ tay quay qua màng liên cốt cho cơ duỗi chung; cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài ngón I.
Kỹ thuật Tsuge (hình 7):
* Bộc lộ các gân:
– Bộc lộ và bóc tách cơ sấp tròn giống như phương pháp chuyển cơ gấp cổ tay trụ.
– Bộc lộ điểm bám tận của cơ gấp cổ tay quay và cơ gan tay dài qua đường rạch ngang 1 cm ở nếp gấp trên của cổ tay giữa 2 gân cơ này (đường rạch số 2). Chú ý nhánh cảm giác bì gan tay của thần kinh giữa.
– Bộc lộ thân cơ của cơ gấp cổ tay quay và cơ gan tay dài qua đường rạch da 3 cm ngang mặt trước chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng tay theo đường rạch số 3. Cắt điểm bám tận, bóc tách ngầm theo đường đi của gân cơ và kéo các cơ này ra đường rạch số 3.
– Đường rạch số 4 dài 3 cm ở mặt sau đầu dưới cẳng tay, chéo từ bờ trụ sang bờ quay để bộc lộ gân cơ duỗi chung. Tạo đường hầm dưới da từ đường rạch số 4 vòng qua bờ quay cẳng tay đến đường rạch da số 3 và kéo gân cơ gấp cổ tay quay qua đường hầm này ra đường rạch da số 4.
– Tạo đường rạch da số 5 dài 2 cm ngang phía dưới mỏm trâm quay để bộc lộ gân cơ duỗi dài ngón I.
Hình 7: Kỹ thuật Tsuge (Chapman’s orthopedic surgery, 2001)
– Cắt gân cơ duỗi dài ngón I qua đường rạch da số 4 và kéo gân cơ này ra đường rạch da số 5.
– Luồn gân cơ gan tay dài từ đường rạch da số 3 qua đường hầm dưới da ra đường rạch da số 5.
* Các mối khâu gân:
– Khâu gân cơ sấp tròn vào gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn giống như mô tả ở phương pháp trước.
– Kéo gân cơ gấp cổ tay quay xuyên qua lần lượt từng gân cơ duỗi chung theo hướng từ quay sang trụ với góc nghiêng 450 và cách khâu giống như chuyển gân cơ gấp cổ tay trụ.
– Khâu gân cơ gan tay dài và tư thế cố định cũng giống như phương pháp trên.
Smith thấy rằng động tác giạng ngón I có vai trò rất quan trọng đối với chức năng của bàn tay nên chủ trương phải phục hồi động tác này trong trong phẫu thuật chuyển gân điều trị di chứng liệt thần kinh quay. Tác giả cải biên kỹ thuật phục hồi vận động ngón I từ phương pháp của Tsuge bằng cách treo gân cơ giạng dài ngón I vào chỗ bám tận của gân cơ cánh tay quay trong tư thế xương bàn I giạng tối đa. Sau đó, chuyển cơ gan tay dài cho cơ duỗi ngắn và duỗi dài ngón I sau khi đã chuyển hướng hai cơ này qua đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay. Mục đích nhằm tạo thế cân bằng cho xương bàn I để cơ gan tay dài làm động lực vừa duỗi, vừa giạng ngón I.
Kỹ thuật Smith:
* Bộc lộ các gân:
– Cẳng tay tư thế trung bình, đường rạch da dài khoảng 6cm mặt trước ngoài cẳng tay, hướng chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trong ra ngoài theo hướng đi của
Xem tiếp...
Tác giả: TTND.GS.TS Nguyễn Việt Tiến
Trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
I. ĐẠI CƯƠNG
Liệt thần kinh quay là tổn thương thường gặp trong thực tế lâm sàng. Nguyên nhân chính là do chấn thương, đặc biệt trong gãy thân xương cánh tay. Theo nhiều nghiên cứu, tỷ lệ tổn thương thần kinh quay trong gãy thân xương cánh tay từ 1,8% đến 16%. Trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay, thần kinh quay cũng hay bị tổn thương. Thần kinh quay cũng rất dễ bị tổn thương do các lực chèn ép từ bên ngoài hoặc chèn ép mãn tính từ bên trong do các khối u hoặc nang hoạt dịch trên đường đi của dây thần kinh. Từ 10% đến 20% tổn thương thần kinh quay là không hồi phục.
Cho đến nay, phẫu thuật chuyển gân được xem là phương pháp điều trị hiệu quả nhất đối với liệt thần kinh quay không hồi phục. Có nhiều phương pháp chuyển gân được sử dụng. Các phương pháp này khác nhau cơ bản ở sự lựa chọn cơ động lực. Việc lựa chọn cơ động lực để phục hồi duỗi cổ tay và phục hồi vận động ngón I được hầu hết các tác giả thống nhất, nhưng việc lựa chọn cơ làm động lực duỗi ngón là vấn đề đang còn nhiều tranh luận.
Các phương pháp sử dụng cơ gấp nông ngón III và IV làm động lực duỗi ngón có nhược điểm do không phải là cơ hoạt động đồng pha nên quá trình tập luyện sau mổ rất khó khăn, nhất là ở những người lớn tuổi. Đây là một nhược điểm khó khắc phục. Hơn nữa, khi lấy đi gân gấp nông sẽ làm yếu lực nắm của bàn tay và có nguy cơ gây dính ở đầu gân ngoại vi.
Việc sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón đạt được kết quả phục hồi vận động khá tốt. Tuy nhiên, cơ gấp cổ tay trụ là cơ gấp cổ tay khỏe nhất, có chức năng duy trì trục cơ năng của khớp cổ tay, nên khi lấy cơ gấp cổ tay trụ sẽ làm mất sự cân bằng và gây ra biến dạng nghiêng quay ở khớp cổ tay, làm thay đổi trục cơ năng của cổ tay nên ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay.
Phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón trong chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay được giới thiệu vào năm 1980 trong một nghiên cứu của Tsuge. Tác giả chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, chuyển cơ gấp cổ tay quay qua màng liên cốt cho cơ duỗi chung, chuyển cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài ngón I. Phương pháp này phù hợp hơn về mặt sinh cơ học, cơ gấp cổ tay trụ được giữ lại nên bảo tồn được sự cân bằng các cơ và trục cơ năng của khớp cổ tay. Tuy nhiên, động tác giạng ngón I còn hạn chế vì không được phục hồi. Năm 1987, Smith giới thiệu một cải biên từ phương pháp của Tsuge, tác giả bổ sung kỹ thuật treo gân cơ giạng dài vào gân cơ cánh tay quay để làm giạng xương bàn I và chuyển hướng các gân cơ duỗi ngón I theo đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay đến cơ gan tay dài. Phương pháp này cải thiện đáng kể biên độ giạng ngón I và cơ động lực có tác dụng vừa duỗi, vừa giạng ngón I.
1.1. Đặc điểm giải phẫu thần kinh quay
Thần kinh quay tách ra từ thân nhì sau của đám rối thần kinh cánh tay, đi vào khu sau trên của cánh tay, qua tam giác các cơ tròn và đi vào khoảng giữa đầu trong và đầu ngoài cơ tam đầu cùng động mạch cánh tay sâu. Thần kinh quay bắt chéo phía sau xương cánh tay theo hướng từ trong ra ngoài từ trên xuống dưới và đi vào sát xương ở đoạn nối 1/4 trên và 3/4 dưới của xương cánh tay, sau đó đi theo rãnh xoắn xương cánh tay. Đoạn thần kinh nằm trong rãnh xoắn dài là đoạn hay bị tổn thương của thần kinh quay trong gãy 1/3 giữa thân xương cánh tay 1,2,3,4.
Thần kinh đi qua bờ ngoài xương cánh tay ở đoạn 1/3 dưới. Trên đường đi ở mặt sau cánh tay, thần kinh quay tách ra nhánh vận động cho cơ tam đầu và nhánh cảm giác bì cánh tay ngoài 3. Sau khi ra bờ ngoài xương cánh tay và chui qua vách liên cơ ngoài, thần kinh quay đi vào rãnh giữa cơ cánh tay trước và cơ cánh tay quay. Cơ cánh tay trước thường được chi phối bởi cả thần kinh cơ bì và thần kinh quay 5. Đến khoảng bờ trên lồi cầu ngoài xương cánh tay, thần kinh quay cho ra nhánh vận động cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài. Riêng vị trí tách ra nhánh cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn thì không hằng định, có thể tách ra từ thân thần kinh quay, từ nhánh nông hoặc từ nhánh liên cốt sau 5,6,7. Khi đến ngang lồi cầu ngoài xương cánh tay, thần kinh quay cho ra 2 nhánh tận:
– Nhánh nông tiếp tục đi xuống cẳng tay, đi dưới cơ cánh tay quay và sau đó đi giữa gân cơ cánh tay quay và gân cơ duỗi cổ tay quay dài và phân nhánh cảm giác cho mu tay, mu ngón I và II, đôi khi cho cả mu ngón III và IV 8.
– Nhánh sâu còn gọi là thần kinh liên cốt sau, khi xuống dưới khớp khuỷu đi dưới nhánh quặt ngược của động mạch quay (cung mạch Henry) và đến khoảng 5 cm dưới lồi cầu ngoài xương cánh tay thì chui vào cơ ngửa ngay dưới cung cơ ngửa 5 (hình 1). Cung cơ ngửa là bờ trên của cơ ngửa với cấu trúc có thể là cơ hoặc dạng xơ sợi 9,10. Chính cấu trúc này là nguyên nhân thường gặp trong bệnh lý chèn ép thần kinh liên cốt sau. Đoạn này, thần kinh liên cốt sau cho các nhánh chi phối cơ ngửa. Sau khi ra khỏi cơ ngửa, thần kinh tách các nhánh vận động cơ duỗi chung, cơ duỗi riêng ngón V, cơ duỗi cổ tay trụ và đi tiếp xuống dưới giữa cơ duỗi dài và giạng dài ngón I. Đến đây, thần kinh liên cốt sau cho ra 2 nhánh tận. Nhánh thứ nhất sau đó tách đôi cho cơ giạng dài và cơ duỗi ngắn ngón I. Nhánh thứ hai sau đó cũng tách đôi cho cơ duỗi dài ngón I và cơ duỗi riêng ngón II (hình 2).
Thứ tự phân nhánh chi phối cho các cơ của thần kinh quay rất có ý nghĩa trong thực tế lâm sàng để định khu tổn thương thần kinh cũng như để theo dõi quá trình hồi phục thần kinh sau chấn thương hoặc sau khi khâu nối.
Theo thứ tự phân nhánh trên, sự hồi phục sẽ bắt đầu từ cơ cánh tay quay, tiếp đến là cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ ngửa, cơ duỗi chung, cơ duỗi cổ tay trụ, cơ duỗi riêng ngón V, cơ giạng dài ngón I, cơ duỗi dài và cơ duỗi ngắn ngón I, và cuối cùng là cơ duỗi riêng ngón II 5.
Nếu lấy điểm mốc là 100 mm tính từ vị trí điểm trên lồi cầu ngoài xương cánh tay (vị trí thần kinh quay hay tổn thương), thì vị trí phân nhánh gần nhất, nhánh cho cơ cánh tay quay là 97,2 mm tính từ điểm mốc và vị trí phân nhánh xa nhất, nhánh cho cơ duỗi riêng ngón II là 299,8 mm 5. Theo ước lượng về tốc độ hồi phục thần kinh của Seddon và Medawar 11 là 1 mm mỗi ngày thì ta có thể ước lượng được thời gian hồi phục của các cơ theo thứ tự trên. Thí dụ, thần kinh quay bị tổn thương tại điểm mốc thì sự hồi phục của cơ cánh tay quay là sớm nhất và mất từ 3 đến 4 tháng, sự hồi phục của cơ duỗi riêng ngón II khoảng 10 tháng.
1.2. Sinh lý bệnh tổn thương thần kinh quay
Tổn thương thần kinh quay thường dưới chỗ phân nhánh cho cơ tam đầu. Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp liệt thần kinh quay, cơ tam đầu không bị liệt. Rối loạn chức năng sau tổn thương thần kinh quay là liệt các cơ duỗi cổ tay, cơ duỗi đốt 1 các ngón, cơ duỗi và giạng ngón I.
Theo vị trí tổn thương, liệt thần kinh quay được phân làm hai loại là liệt cao và liệt thấp. Liệt cao thần kinh quay là tổn thương gây liệt các cơ duỗi cổ tay và duỗi đốt 1 các ngón II, III, IV, V, liệt các cơ duỗi và giạng ngón I. Trong liệt cao thần kinh quay, ngoài hậu quả không duỗi được cổ tay và các ngón, vấn đề giảm lực cầm nắm là điều quan tâm nhất của người bệnh. Labosky 12 thấy rằng trong liệt cao thần kinh quay, lực nắm giảm đi 77%. Do không còn cơ động lực duỗi cổ tay để cân bằng khớp cổ tay khi gấp các ngón, nên khi các ngón gấp thì đồng thời làm gấp cổ tay, làm cho độ dài co cơ của các cơ gấp ngón ngắn lại tương đối, hậu quả là làm giảm lực cầm nắm 13.
Liệt thấp hay liệt thần kinh liên cốt sau, bệnh nhân vẫn duỗi được cổ tay nhưng không duỗi được đốt 1 các ngón, không duỗi và giạng được ngón I. Vị trí xuất phát phân nhánh thần kinh cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn không hằng định, nên trong liệt thấp, cơ duỗi cổ tay quay ngắn có thể bị liệt hoặc không. Thông thường, nhánh cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn tách từ thân thần kinh quay nên không bị liệt nên biến dạng nghiêng quay không đáng kể. Tuy nhiên, trong một số ít trường hợp, do bất thường về giải phẫu, thần kinh vận động cơ duỗi cổ tay quay ngắn tách ra từ nhánh nông hoặc nhánh liên cốt sau. Khi đó, cơ duỗi cổ tay quay ngắn bị liệt nên biến dạng nghiêng quay rất rõ rệt, do cơ duỗi cổ tay trụ cũng bị liệt, chỉ còn động lực của cơ duỗi cổ tay quay dài 14.
1.3. Nguyên nhân tổn thương thần kinh quay
Nguyên nhân tổn thương thần kinh quay ở cánh tay có thể do chấn thương trực tiếp hoặc gián tiếp. Tổn thương do đâm chọc gây tổn thương nhiều mức độ từ bầm dập, đứt một phần hoặc hoàn toàn dây thần kinh. Vết thương do vật sắc thường gây đứt thần kinh. Vết thương do hoả khí có thể gây liệt cơ năng, đứt sợi trục, đứt rời hoặc mất đoạn thần kinh. Tổn thương thần kinh quay cao do gãy thân xương cánh tay có thể làm cho thần kinh bị đụng dập, bị chèn ép giữa các đầu xương gãy, hay tổn thương do nắn chỉnh ổ gãy hoặc chèn ép muộn do khối can xương 15,16,17,18,19,20.
Tổn thương thần kinh quay thấp có thể do vết thương hoặc do chấn thương gây gãy xương, sai khớp vùng khuỷu, hoặc do sai sót kỹ thuật trong các thủ thuật quanh vùng khuỷu đều có thể làm tổn thương thần kinh quay. Liệt thấp thần kinh quay còn gặp do nguyên nhân bệnh lý như bị chèn ép do các khối u, nang vùng khuỷu, do viêm phì đại bao hoạt dịch khớp khuỷu hoặc do chèn ép bởi dải xơ của cơ ngửa 21,22.
1.4. Đặc điểm lâm sàng tổn thương thần kinh quay
Khám lâm sàng có thể xác định được mức độ và vị trí tổn thương thần kinh. Về cảm giác, khi tổn thương thần kinh quay thì vùng mất cảm giác chỉ khu trú vùng da mặt mu ở kẽ ngón I-II, đây là vùng chi phối cảm giác riêng biệt của thần kinh quay. Những vùng chi phối cảm giác khác của thần kinh quay theo phân bố giải phẫu không bị ảnh hưởng, có lẽ do sự bù trừ của thần kinh trụ và thần kinh giữa 23.
Khi đánh giá chức năng vận động của một cơ phải khám xét từng cơ riêng lẻ để định vị và khu trú tổn thương. Tuy nhiên, kết quả khám lâm sàng về chức năng vận động có thể nhầm lẫn do khám không đúng phương pháp. Nguyên tắc chung khi khám chức năng vận động của cơ là phải sờ nắn để đánh giá co cơ, khám từng cơ riêng lẻ và khám trong tư thế triệt tiêu ảnh hưởng của các cơ khác để không làm sai lệch kết quả. Thí dụ, khi khám các cơ duỗi cổ tay thì phải gấp hết các ngón để loại bỏ ảnh hưởng của cơ duỗi chung lên động tác duỗi cổ tay và khám thứ tự cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ duỗi cổ tay trụ. Khi khám cơ duỗi chung các ngón thì phải gấp các khớp liên đốt, cổ tay trong tư thế trung bình để triệt tiêu ảnh hưởng của các cơ gấp cổ tay và các cơ giun cơ liên đốt lên khớp bàn ngón.
Trong tổn thương thần kinh quay, nếu khám lâm sàng cẩn thận và có hệ thống thì có thể chẩn đoán chính xác tổn thương và hoạch định chiến thuật điều trị phù hợp mà không cần đến các phương pháp chẩn đoán cận lâm sàng khác.
1.5. Chiến thuật điều trị tổn thương thần kinh quay
Các tổn thương thần kinh do vật sắc thường làm đứt thần kinh. Vì vậy, khi xử trí các tổn thương phần mềm thì phải đồng thời xử trí tổn thương thần kinh.
Liệt thần kinh quay do vết thương hoả khí, theo Omer 15 có 69% các trường hợp tự hồi phục vì là những tổn thương do sóng nổ, mức độ tổn thương độ 1 và độ 2 theo phân loại của Sunderland, nên trừ khi có chỉ định giải quyết các tổn thương kết hợp bằng phẫu thuật, phải cân nhắc việc trì hoãn để theo dõi sự phục hồi thần kinh 5. Khi tiên lượng thần kinh không thể tự hồi phục thì phải can thiệp xử trí kịp thời vì sau 1 năm các cơ sẽ bị xơ hoá, các xi náp thần kinh-cơ bị thoái hóa và không còn khả năng hồi phục 11,24.
Trong gãy trên lồi cầu xương cánh tay ở trẻ em và gãy Monteggia, biến chứng liệt thần kinh quay cũng hay gặp. Tuy nhiên, thần kinh quay tự hồi phục trong đa số các trường hợp, nếu được nắn chỉnh tốt. Chỉ định phẫu thuật chỉ đặt ra khi có tổn thương mạch máu kết hợp hoặc nắn chỉnh khớp quay trụ trên thất bại 24,25. Phẫu thuật có trì hoãn nếu sau 3 tháng mà thần kinh không có dấu hiệu phục hồi 26.
Đối với các trường hợp liệt thần kinh quay do bị chèn ép bởi nguyên nhân chấn thương hoặc bệnh lý thì việc phẫu thuật để giải ép thần kinh và giải quyết nguyên nhân là cần thiết 23.
Về chiến thuật điều trị tổn thương thần kinh quay trong gãy thân xương cánh tay hiện còn nhiều tranh luận 2. Một số tác giả chủ trương mở kiểm tra thần kinh sớm 18,19. Tuy nhiên, quan điểm này không nhận được nhiều sự ủng hộ. Phần lớn các tác giả khuyến cáo chỉ nên mở kiểm tra và xử trí thần kinh khi không có dấu hiệu hồi phục 16,20,23.
Mặc dù hầu hết các tác giả ủng hộ khuynh hướng thứ hai nhưng thời gian chờ đợi bao lâu là hợp lý nhất vẫn chưa được thống nhất 27. Qua nhiều nghiên cứu cho thấy, phần lớn các trường hợp liệt thần kinh quay do gãy kín thân xương cánh tay có khả năng tự hồi phục sau 2-3 tháng 15,28. Hơn nữa, sự can thiệp có trì hoãn không làm ảnh hưởng đến sự phục hồi thần kinh nếu thời điểm can thiệp phù hợp 20,29. Trong gãy hở thân xương cánh tay, tỷ lệ tổn thương thực thể thần kinh quay là khá lớn nên khi phẫu thuật điều trị gãy xương hở thì đồng thời nên mở kiểm tra và xử trí tổn thương thần kinh 17.
Dựa vào vị trí tổn thương và tốc độ hồi phục của thần kinh, có thể xác định được khoảng thời gian trì hoãn hợp lý. Sau khoảng thời gian này mà không có dấu hiệu hồi phục thần kinh thì có chỉ định mở kiểm tra và xử trí tổn thương thần kinh.
II. CHUYỂN GÂN ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH QUAY
2.1. Thời điểm tiến hành phẫu thuật chuyển gân
Năm 1974, quan điểm chuyển gân sớm được Burkhalter 30 áp dụng trong điều trị di chứng liệt cao thần kinh quay. Tác giả cho rằng, ở bệnh nhân liệt thần kinh quay, chức năng ảnh hưởng lớn nhất là sự cầm nắm. Vì vậy, tác giả chủ trương sớm chuyển gân cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn để phục hồi duỗi cổ tay thay vì phải nẹp cố định nên còn gọi là ”nẹp bên trong”. Quan điểm này được Omer và Brand ủng hộ 31,32.
Burkhalter nhận thấy chuyển gân sớm có vai trò quan trọng trong quá trình hồi phục thần kinh vì phẫu thuật này tạo ra sự hỗ trợ cho sự hồi phục của cơ liệt bằng cách tăng cường lực co cơ của cơ lành cho cơ liệt trong quá trình tập luyện, tạo thành ”nẹp động” để hỗ trợ sự phục hồi của cơ liệt. Trong trường hợp thần kinh không hồi phục thì tiến hành chuyển các gân tiếp sau. Tác giả đưa ra ba nguyên tắc trong chuyển gân sớm:
– Không làm ảnh hưởng đến những chức năng còn lại của bàn tay.
– Không gây ra sự mất cân bằng mới nếu thần kinh hồi phục.
– Cơ động lực phải là cơ hoạt động hiệp đồng.
Hầu hết các tác giả đồng ý rằng chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn là đáp ứng cả ba nguyên tắc trên và khuyên nên thực hiện phẫu thuật này ngay sau khi xử trí tổn thương thần kinh khi tiên lượng sự phục hồi thần kinh là kém, khó có khả năng phục hồi, hoặc trong các trường hợp thời gian chờ đợi sự phục hồi quá dài như trong liệt cao thần kinh quay hoặc ghép đoạn thần kinh quá dài 33,34.
Bevin 35 chủ trương chuyển gân ngay sau khi tổn thương thần kinh quay mà không cần khâu nối thần kinh. Ông cho rằng nếu chuyển gân thì sau 8 tuần sẽ hồi phục vận động, trong khi khâu nối thần kinh thì mất ít nhất 30 tuần. Tuy nhiên, dù sao thần kinh quay là thần kinh dễ phục hồi khi khâu nối và sự phục hồi vận động do thần kinh mang lại sẽ hoàn hảo hơn nhiều so với chuyển gân. Vì vậy, theo đa số các tác giả, khi tiên lượng sự phục hồi thần kinh là kém hoặc không thể phục hồi như trong trường hợp mất đoạn thần kinh hơn 6cm, khuyết hỗng phần mềm lớn hoặc sẹo dính ngay trên đoạn thần kinh tổn thương, tổn thương thần kinh trên bệnh nhân lớn tuổi… thì mới nên tiến hành chuyển gân ngay mà không cần chờ đợi sự hồi phục thần kinh. Theo Brown 36, trong những trường hợp này, thậm chí không cần phải khâu nối hay ghép đoạn thần kinh.
Trong những trường hợp thần kinh được khâu nối tốt thì phải chờ cho đến khi chắc chắn không có sự hồi phục thần kinh thì mới tiến hành chuyển gân. Theo Seddon 37, thần kinh sau khi nối sẽ phát triển mỗi ngày 1mm. Vì vậy, có thể xác định được thời gian chờ đợi căn cứ vào vị trí tổn thương. Thí dụ, tổn thương thần kinh quay ở đoạn 1/3 giữa cánh tay thì từ 3 đến 4 tháng sẽ có sự hồi phục của cơ gần nhất (cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài). Nếu sau 6 tháng mà không có sự phục hồi vận động của các cơ này thì có chỉ định tiến hành phẫu thuật chuyển gân 38,39. Đối với tổn thương thần kinh quay thấp, thời gian chờ đợi là 3 tháng, tối đa là 6 tháng, nếu không có dấu hiệu hồi phục thần kinh thì có chỉ định tiến hành phẫu thuật chuyển gân.
Theo một số tác giả, thời gian tối đa để phẫu thuật chuyển gân còn mang lại hiệu quả là không giới hạn. Brodman40 báo cáo có trường hợp chuyển gân thành công sau 24 năm liệt thần kinh quay.
Theo Đỗ Lợi 38, việc lựa chọn thời điểm chuyển gân có ý nghĩa rất quan trọng đến kết quả phẫu thuật. Nếu chuyển gân quá sớm, cơ hội phục hồi của dây thần kinh đã bị bỏ qua, và nếu tổn thương thần kinh phục hồi sau khi chuyển gân thì sẽ gây ra sự mất cân bằng giữa hai nhóm cơ gấp và duỗi bàn tay và ngón tay. Ngược lại, nếu chuyển gân quá muộn, không những kéo dài thời gian mất lao động của bệnh nhân một cách không cần thiết mà còn làm cho sự thoái hoá của các cơ lành do mất đối lực ngày càng nặng thêm, làm giảm hiệu lực của phẫu thuật chuyển gân sau này. Cũng theo tác giả, đối với những trường hợp tiên lượng không thể nối, ghép thần kinh hoặc nối, ghép thần kinh không có khả năng hồi phục thì nên tiến hành chuyển gân ngay sau khi vết thương phần mềm liền sẹo. Với những tổn thương đã tiến hành nối, ghép hoặc gỡ dính thần kinh thì thời gian theo dõi và chờ đợi sự phục hồi thần kinh là 6 tháng. Sau thời gian này, nếu không có dấu hiệu phục hồi thần kinh thì nên tiến hành chuyển gân.
Theo Nguyễn Đức Phúc 23, đối với liệt thần kinh quay quá 6 tháng mà không có dấu hiệu hồi phục thì có chỉ định chuyển gân.
Theo chúng tôi, đối với liệt cao thần kinh quay mà không được xử trí kỳ đầu nếu đến trước 6 tháng thì nên mở kiểm tra và xử trí thần kinh. Nếu đến sau 6 tháng mà không có dấu hiệu phục hồi thì có chỉ định chuyển gân. Đối với các tổn thương thần kinh được xử trí kỳ đầu, thời điểm để chỉ định chuyển gân là sau 9 tháng nếu thần kinh không hồi phục. Ở thời điểm này, có thể xác định là thần kinh không còn khả năng hồi phục. Hơn nữa, lúc này các tổn thương xương hoặc vết thương phần mềm đã liền sẹo ổn định. Càng trì hoãn lâu, quá trình thích nghi và thoái hoá của hệ thống gân cơ cũng như sự biến dạng của các khớp càng gây bất lợi cho kết quả phục hồi chức năng sau này. Đối với các tổn thương thần kinh được xác định không có khả năng hồi phục thì việc chuyển gân được thực hiện càng sớm càng tốt sau khi liền vết thương và tổ chức tại chỗ ổn định. Điều này giúp giảm thiểu các di chứng biến dạng khớp do mất cân bằng trương lực cơ kéo dài. Tuy nhiên, nếu chuyển gân quá sớm, khi còn phản ứng viêm tại chỗ thì sự viêm dính gân sau mổ là điều khó tránh khỏi.
Trong liệt thấp thần kinh quay, do khoảng cách từ nơi thần kinh tổn thương đến các cơ do thần kinh chi phối ngắn hơn nên thời gian chờ đợi sự phục hồi thần kinh cũng ngắn hơn so với liệt cao. Hơn nữa, nguyên nhân chủ yếu trong liệt thấp là do vết thương phần mềm nên thời gian để các tổn thương phần mềm ổn định trước khi tiến hành phẫu thuật chuyển gân cũng ngắn hơn.
2.2. Về lựa chọn cơ động lực
Trong phẫu thuật chuyển gân, việc lựa chọn cơ động lực có vai trò rất quan trọng, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả phẫu thuật. Lựa chọn cơ động lực phù hợp sẽ tái lập sự cân bằng các khớp một cách bền vững hơn. Vì vậy, phẫu thuật sẽ mang lại hiệu quả phục hồi chức năng tốt hơn. Cơ sở để lựa chọn cơ động lực là căn cứ vào các đặc điểm giải phẫu và sinh cơ học của các cơ, các khớp, đặc điểm tổn thương.
2.2.1. Phục hồi cân bằng khớp cổ tay
Làm vững khớp cổ tay bằng phẫu thuật thu ngắn gân duỗi cổ tay, treo gân duỗi cổ tay hay đóng cứng khớp cổ tay theo chủ trương của Perthes bộc lộ những nhược điểm khó chấp nhận nên dần bị lãng quên 41. Các phẫu thuật này làm triệt tiêu hiệu ứng hiệp đồng giữa khớp cổ tay và các ngón nên ngày nay chỉ được áp dụng trong trường hợp khi không còn cơ động lực 33,42.
Watanabe 43 có đề cập việc sử dụng cơ cánh tay quay làm động lực cho duỗi cổ tay nhưng phương pháp này không thể thực hiện trong trường hợp cơ cánh tay quay cũng bị liệt. Vì vậy, kỹ thuật này đến nay không còn được phổ biến.
Đến nay, hầu như tất cả các tác giả đều thống nhất rằng cơ động lực để phục hồi duỗi cổ tay phù hợp nhất là cơ sấp tròn, vì các lý do sau:
– Cơ sấp tròn có sức cơ và chiều dài co cơ phù hợp với các cơ duỗi cổ tay.
– Hướng đi của cơ phù hợp với hướng co cơ sau khi chuyển. Vì vậy, không phải chuyển hướng đi của cơ này.
– Sau khi chuyển, cơ sấp tròn vẫn có tác dụng hỗ trợ sấp cẳng tay.
– Còn sự bù trừ của cơ sấp vuông cho động tác sấp cẳng tay.
Tuy nhiên, vấn đề tranh cãi là điểm bám tận mới của gân. Theo một số tác giả 44,45,46,47, nên khâu vào cả hai cơ duỗi cổ tay quay. Ngược lại, hầu hết các tác giả khác 41,48,49,50,51,52 chủ trương chỉ khâu cơ sấp tròn vào cơ duỗi cổ tay quay ngắn để hạn chế biến dạng nghiêng quay cổ tay vì nếu chuyển cho hai cơ duỗi cổ tay, do cơ duỗi cổ tay quay ngắn có cánh tay đòn co cơ lớn hơn nên thực chất chỉ có cơ duỗi cổ tay quay dài chịu tác dụng co cơ. Biến dạng nghiêng quay sẽ càng trầm trọng hơn khi kết hợp chuyển cơ gấp cổ tay trụ để phục hồi duỗi ngón 33,35,43,49. Brand 13 cho rằng cơ duỗi cổ tay quay ngắn vẫn có xu hướng nghiêng quay nhẹ, nên đề xuất hai giải pháp để khắc phục là:
– Chuyển cơ sấp tròn cho cả hai cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn và sau đó chuyển điểm bám tận của cơ duỗi cổ tay quay dài sang nền xương bàn IV. Hoặc:
– Chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn và khâu đầu ngoại vi gân cơ duỗi cổ tay trụ vào gân cơ gấp cổ tay trụ để khi cơ gấp cổ tay trụ co thì đồng thời tác dụng lên cơ duỗi cổ tay trụ làm triệt tiêu lực gây nghiêng quay.
Said 53 khắc phục biến dạng nghiêng quay bằng cách chuyển cơ sấp tròn cho cả hai cơ quay và cơ duỗi cổ tay trụ. Tuy nhiên, theo Tajima 41, cổ tay nghiêng quay nhẹ khi duỗi là đặc điểm sinh cơ học bình thường của nó. Vì vậy, chỉ cần chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn là đủ.
2.2.2. Phục hồi duỗi các ngón dài
Cơ gấp cổ tay quay, cơ gấp cổ tay trụ và cơ gấp nông ngón III, IV là những cơ được sử dụng phổ biến nhất làm cơ động lực phục hồi duỗi các ngón. Trước đây, các tác giả thường sử dụng cả hai cơ gấp cổ tay làm cơ động lực. Jones 45 chủ trương chuyển gân cơ gấp cổ tay quay cho cơ duỗi dài, duỗi ngắn, giạng dài ngón I và duỗi riêng ngón II, chuyển cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung ngón III, IV, V. Bunnell 54 sử dụng cơ gấp cổ tay quay chuyển cho cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II và chuyển cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung ngón III, IV, V. White W 47 chuyển cơ gấp cổ tay quay cho duỗi riêng ngón II, duỗi dài duỗi ngắn và giạng dài ngón I và cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung. Tuy nhiên, theo Smith 55, việc chuyển cả hai cơ gấp cổ tay cho các cơ duỗi gây ra sự mất cân bằng mới ở cổ tay. Động tác duỗi cổ tay được cải thiện đáng kể nhưng lại gây nên sự thiếu hụt ở động tác gấp cổ tay. Điều này làm ảnh hưởng đến biên độ duỗi các ngón vì thiếu đi sự hiệp đồng của các cơ gấp cổ tay. Biến dạng duỗi quá mức cổ tay ngày càng tiến triển làm cho khớp bàn ngón không duỗi hết được và dần dần trở lại tư thế gấp nên các động tác như cho tay vào túi hoặc lấy một đồ vật trên bàn sẽ rất khó khăn.
Các phương pháp chuyển gân phổ biến hiện nay chỉ sử dụng một trong hai cơ gấp cổ tay hoặc cơ gấp nông để làm động lực duỗi các ngón. Vấn đề chưa thống nhất là trong hai cơ gấp cổ tay thì chọn cơ nào làm cơ động lực duỗi ngón là hợp lý hơn.
Việc chuyển cơ gấp cổ tay trụ để phục hồi duỗi ngón được đề cập bởi Hoffa vào năm 1900 27, sau đó được Riordan, Tubiana và một số tác giả khác áp dụng 52,56. Ưu điểm của cơ gấp cổ tay trụ là có sức cơ đủ mạnh để duỗi các ngón. Tuy nhiên, theo Brand và một số tác giả khác 13,46,55, cơ gấp cổ tay trụ có vai trò rất quan trọng trong duy trì trục cơ năng và cân bằng khớp cổ tay, đặc biệt đối với những người lao động nặng nên việc hy sinh cơ gấp cổ tay trụ là khó chấp nhận, nhất là trong liệt thấp vì khi đó các cơ duỗi cổ tay còn chức năng nên sẽ làm biến dạng nghiêng quay trầm trọng thêm 4,44,52. Khi lấy cơ gấp cổ tay trụ làm mất đi lực nghiêng trụ gây ảnh hưởng trục cơ năng của cổ tay và làm giảm lực cầm nắm. Hơn nữa, dựa vào đặc điểm cấu trúc và sinh cơ học thì việc chọn cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón là phù hợp hơn cơ gấp cổ tay trụ.
Chuinard, Boyes và một số tác giả 44 sử dụng cơ gấp nông chuyển qua màng liên cốt để phục hồi duỗi các ngón. Cơ gấp nông ngón III cho cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II, cơ gấp nông ngón IV cho cơ duỗi chung ngón III, IV, V. Ưu điểm của phương pháp này là do độ dài co cơ của cơ gấp nông lớn hơn độ dài co cơ của cơ duỗi ngón nên có khả năng duỗi hết biên độ các ngón, đặc biệt phù hợp trong trường hợp cứng khớp cổ tay, vì khi đó, không còn hiệu ứng hiệp đồng của các cơ gấp cổ tay nên cần một cơ động lực có độ dài co cơ đủ lớn để đạt biên độ duỗi các ngón một cách thỏa đáng 13. Đường đi của gân là đường thẳng nên hiệu quả co cơ tốt hơn. Cơ gấp cổ tay trụ được giữ lại nên có thể sử dụng cơ gấp cổ tay quay cho các chức năng khác như thay cho cơ duỗi dài ngón I 13. Phương pháp này có nhược điểm là cơ gấp nông không phải là cơ hoạt động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón nên sau khi chuyển sẽ gặp khó khăn trong tập luyện sau mổ, nhất là ở người lớn tuổi. Ngón I không duỗi độc lập được đối với các ngón khác. Hơn nữa, khi lấy cơ gấp nông thì lực nắm của bàn tay sẽ bị giảm đi 4,13,55.
Vì vậy, xét về đặc điểm cấu trúc giải phẫu và sinh cơ học thì cơ gấp cổ tay quay là cơ động lực phù hợp nhất để phục hồi duỗi các ngón. Do đó, Brand và Hollister, Tsuge, Green, Smith, và nhiều tác giả khác đã chủ trương sử dụng phương pháp chuyển cơ gấp cổ tay quay để phục hồi duỗi các ngón 13,51,55. Cơ gấp cổ tay quay được lựa chọn làm cơ động lực để duỗi ngón vì những lý do sau:
– Trong hầu hết các hoạt động, khớp cổ tay cử động theo một trục nghiêng theo hướng gấp nghiêng trụ và duỗi nghiêng quay. Đó là trục cử động của động tác cầm búa đóng đinh và đây chính là trục cơ năng của khớp cổ tay. Khi chọn cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón sẽ làm mất đi trục cơ năng của khớp cổ tay và làm cho các cử động khớp cổ tay gặp khó khăn, đặc biệt là các động tác lao động nặng.
– Tư thế khớp cổ tay gấp và nghiêng trụ là tư thế để thực hiện các động tác đòi hỏi cẳng tay xoay quanh trục. Trục xoay của cẳng tay ở cổ tay là xoay quanh đầu dưới xương trụ. Vì vậy, trong các động tác như vặn tuốc – nơ – vít, tra chìa để mở khoá…thì khớp cổ tay được giữ trong tư thế gấp và nghiêng trụ sao cho trục xoay của vật trùng với trục xoay của cẳng tay. Khi lấy đi cơ gấp cổ tay trụ thì sẽ làm mất cân bằng trương lực cơ, gây biến dạng nghiêng quay cổ tay nên thực hiện các động tác trên sẽ rất khó khăn (hình 3).
– Cơ gấp cổ tay trụ có sức cơ gấp đôi sức cơ của cơ gấp cổ tay quay và là cơ gấp cổ tay khoẻ nhất. Ngược lại, cơ gấp cổ tay quay có độ dài co cơ lớn hơn độ dài co cơ của cơ gấp cổ tay trụ. Nếu lấy đi cơ gấp cổ tay trụ sẽ làm yếu lực gấp cổ tay ảnh hưởng đến chức năng của bàn tay. Hơn nữa, đối với các cơ duỗi ngón thì độ dài co cơ quan trọng hơn sức cơ nên chọn cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón là phù hợp hơn. Khi đó, khớp cổ tay và các ngón có thể duỗi đồng thời với một biên độ thỏa đáng.
Khi cơ gấp cổ tay quay được chọn làm cơ động lực, cơ gấp cổ tay trụ sẽ được bảo tồn nên sẽ giữ được trục cơ năng của khớp cổ tay, không làm nghiêng quay khớp cổ tay, bảo tồn tối đa chức năng của bàn tay, đặc biệt là trong các hoạt động lao động nặng.
2.2.3. Phục hồi vận động ngón I
Để phục hồi vận động ngón I, Jones 45 chuyển cơ gấp cổ tay quay cho cơ duỗi dài, duỗi ngắn, giạng dài ngón I và cơ duỗi riêng ngón II. Trong trường hợp này, vì một cơ phải thực hiện đồng thời nhiều chức năng nên hiệu quả co cơ sẽ kém đi. Một số tác giả khác chủ trương chuyển cơ gấp cổ tay trụ hoặc cơ gấp cổ tay quay cho cơ duỗi dài ngón I đồng thời với các cơ duỗi chung các ngón 47 nhưng phương pháp này có nhược điểm là ngón I không duỗi độc lập được đối với các ngón khác. Chuinard và Boyes 44 sử dụng cơ gấp nông ngón III hoặc ngón IV cho cơ duỗi dài ngón I. Vì không phải là cơ hoạt động hiệp đồng nên đòi hỏi quá trình tập luyện sau mổ tập trung và kéo dài mới đạt được kết quả tốt. Phương pháp này không thích hợp với những người lớn tuổi vì khó thay đổi cung phản xạ co cơ để thích nghi với sự đổi pha của cơ động lực.
Vai trò quan trọng của cơ gan tay dài trong điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục được đề cập đầu tiên bởi Starr 46 và hiện nay được xem là cơ động lực phù hợp nhất cho duỗi ngón I và được nhiều tác giả như Brand và Hollister 13, Riordan 49, Smith 55, Tsuge 51 áp dụng. Theo Brand và Hollister 13, Chuinard và Boyes 44…khi cơ gan tay dài bị thoái hoá hoặc không có cơ gan tay dài thì mới phải sử dụng một cơ gấp nông để thay thế.
Smith 55, Brand và Hollister 13, nhấn mạnh tầm quan trọng của động tác giạng ngón I do cơ giạng dài chi phối và cho rằng tác dụng chính xác của cơ này là duỗi xương bàn I chứ không phải giạng như tên gọi. Cơ giạng dài có vai trò quan trọng tạo gọng kìm vững chắc cho ngón I khi thực hiện động tác cầm bấm và giữ cho ngón I không bị biến dạng cổ ngỗng trong quá trình thực hiện động tác này. Vì vậy, chức năng này cần được phục hồi trong liệt thần kinh quay không hồi phục.
Để phục hồi giạng ngón I, Brand và Hollister 13 chuyển cơ gấp cổ tay quay cho cơ giạng dài ngón I vì cho rằng hai cơ này có đặc điểm cấu trúc tương tự nhau và do chỗ bám tận của cơ giạng dài ngón I có mô men lực gấp cổ tay nên sau khi chuyển, lực gấp cổ tay vẫn được duy trì. Theo Smith 55, chỉ cần treo gân giạng dài ngón I vào gân cơ cánh tay quay với lực căng đủ để giữ xương bàn I tư thế giạng là đủ.
Động tác giạng ngón I được phục hồi bằng cách treo gân cơ giạng dài vào chỗ bám tận của gân cơ cánh tay quay theo kỹ thuật của Smith, mục đích nhằm giữ xương bàn I trong tư thế giạng để cơ gan tay dài làm động lực thực hiện động tác. Kết quả phục hồi biên độ giạng ngón I rất tốt và khi đó cơ gan tay dài vừa có tác dụng duỗi, vừa có tác dụng giạng ngón I.
Gân cơ duỗi dài, duỗi ngắn ngón I được chuyển hướng theo đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay và nối với gân cơ gan tay dài nhằm tác dụng vừa duỗi vừa giạng ngón I 13,42,49. Tajima 41 khuyên nên chuyển hướng cơ duỗi dài qua khoang mu cổ tay, dưới dây chằng vòng mu tay để tránh hiện tượng ngón I bị kéo ra trước và hiện tượng dây cung khi duỗi ngón I. Tuy nhiên, trong thực tế, nếu chuyển hướng gân cơ duỗi dài ngón I theo đề xuất của Tajima thì khi cơ co sẽ làm khép ngón I chứ không phải giạng ngón I như mong muốn. Nguyên nhân của hiện tượng này là vì gân các cơ duỗi ngón I chui dưới dây chằng vòng mu tay nên nên bị chuyển hướng lực co cơ. Khi cơ động lực co thì vừa duỗi ngón I, vừa khép xương bàn I.
III. CÁC NHÓM PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN GÂN PHỔ BIẾN HIỆN NAY
Hiện nay, có nhiều phương pháp chuyển gân điều trị liệt thần kinh quay không hồi phục được ứng dụng. Việc chọn cơ động lực để phục hồi duỗi cổ tay và vận động ngón I thì hầu như không có sự khác biệt đáng kể giữa các tác giả. Khác nhau cơ bản giữa các phương pháp chính là sự lựa chọn cơ động lực để phục hồi duỗi các ngón. Căn cứ vào sự khác biệt này, người ta chia ra làm 3 nhóm phương pháp chuyển gân cơ bản với những ưu nhược điểm riêng. Trong mỗi nhóm, các phương pháp có thể khác nhau về chi tiết kỹ thuật. Tuy nhiên, chúng giống nhau ở sự lựa chọn cơ động lực.
3.1. Các phương pháp sử dụng cơ gấp nông làm động lực duỗi ngón
Đại diện cho nhóm các tác giả sử dụng cơ gấp nông làm động lực duỗi ngón là Boyes và Chuinard 13. Các tác giả này thực hiện chuyển cơ sấp tròn cho cả cơ duỗi cổ tay quay dài và duỗi cổ tay quay ngắn để phục hồi duỗi cổ tay; cơ gấp nông ngón IV cho cơ duỗi dài ngón I, duỗi riêng ngón II để tạo động lực duỗi ngón I và ngón II độc lập với các ngón khác; cơ gấp nông ngón III cho cơ duỗi chung; cơ gấp cổ tay quay cho cơ giạng dài và duỗi ngắn ngón I.
Kỹ thuật Boyes (hình 4):
* Bộc lộ các gân:
– Bộc lộ gân cơ sấp tròn: bóc tách và bộc lộ điểm bán tận của cơ sấp tròn qua đường rạch da 7 cm dọc bờ ngoài 1/3 giữa cẳng tay (đường rạch da số 1), cẳng tay ở tư thế trung bình. Điểm bám tận của cơ sấp tròn được bộc lộ qua khe giữa cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay dài. Chú ý bảo vệ nhánh cảm giác của thần kinh quay vì mặc dù liệt thần kinh quay nhưng nếu làm tổn thương nhánh cảm giác thì có thể gây di chứng đau do u thần kinh. Bám tận của cơ sấp tròn thành phần chủ yếu là cơ với một ít tổ chức gân. Vì vậy, phải lấy theo một đoạn khoảng 3 cm màng liên cốt của xương quay để đủ chiều dài khâu nối. Bóc tách thân cơ sấp tròn khỏi tổ chức xung quanh và cho đi phía trên cơ cánh tay quay và cơ duỗi cổ tay quay ngắn đến cơ duỗi cổ tay quay dài.
– Rạch da 2 cm ở nếp gấp gan tay ngang khớp bàn ngón ngón III và IV (đường rạch số 2), xác định gân cơ gấp nông ngón III và IV đoạn giữa ròng rọc A1 và A2.
– Xác định đoạn trên của gân cơ gấp chung nông qua đường rạch da 3 cm ngay mặt trước đoạn nối 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng tay (đường rạch số 3). Cắt gân gấp nông ngón III và IV giữa ròng rọc A1 và A2 và kéo hai gân này ra đường rạch số 3.
– Bộc lộ bờ trên cơ sấp vuông qua đường rạch số 3. Tạo hai cửa sổ kích thước 1×2 cm qua màng liên cốt ở hai bên động mạch liên cốt trước. Chú ý không làm tổn thương động mạch này và động mạch liên cốt sau.
– Bộc lộ gân cơ duỗi chung, duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II qua đường rạch da 3 cm trên khớp cổ tay (đường rạch số 4).
– Luồn các gân gấp nông qua màng liên cốt. Gân gấp nông ngón III ở phía quay giữa gân gấp sâu và gân gấp dài ngón I và gân gấp nông ngón IV ở phía trụ của các gân gấp sâu.
– Qua đường rạch 2 cm ngang nền xương bàn I (đường rạch số 5) bộc lộ và cắt gân cơ gấp cổ tay quay, bộc lộ cơ giạng dài và duỗi ngắn ngón I.
* Các mối khâu gân:
– Khâu gân cơ sấp tròn vào cơ duỗi cổ tay quay ngắn trong tư thế khớp cổ tay duỗi, kéo đầu gân cơ sấp tròn đến gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn, khâu theo phương pháp Pulvertaft.
– Kéo các gân cơ duỗi chung về phía bờ trụ.
– Xuyên gân gấp nông ngón IV qua gân cơ duỗi dài ngón I và duỗi riêng ngón II, khâu trong tư thế khớp cổ tay, ngón I, ngón II duỗi và kéo gân gấp nông ngón III căng vừa phải.
– Xuyên gân gấp nông ngón III qua các gân cơ duỗi chung từ quay sang trụ với độ nghiêng 450. Khâu lần lượt từng gân duỗi vào gân gấp nông ngón III ở tư thế khớp cổ tay và các ngón duỗi.
– Xuyên gân cơ gấp cổ tay quay qua gân giạng dài và duỗi ngắn ngón I và khâu trong tư thế ngón I giạng tối đa.
– Kiểm tra cử động các khớp để bảo đảm rằng các mối khâu không cản trở biên độ vận động của khớp.
– Khâu các vết mổ, cố định tư thế cổ tay và các ngón duỗi, ngón I duỗi và giạng tối đa.
Tuy nhiên, phương pháp sử dụng cơ gấp nông cũng bộc lộ một số nhược điểm như quá trình tập luyện phục hồi chức năng sau mổ khó khăn do cơ động lực không phải là cơ đồng pha, đặc biệt là ở những người lớn tuổi; lực nắm của bàn tay bị giảm do lấy đi 2 cơ gấp nông. Hơn nữa, việc cắt gân gấp nông trong ống gân gấp để lại nguy cơ dính gân, điều này bị phản đối bởi nhiều nhà phẫu thuật bàn tay.
3.2. Các phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón
Đại diện cho nhóm này là các tác giả như: Riordan, Skoll, Schneider, Green, Chotigavanich 27,49. Nội dung là chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay trụ cho cơ duỗi chung, cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài ngón I.
Kỹ thuật Riordan:
* Bộc lộ các gân:
– Các đường rạch da như hình 5
– Bóc tách và bộc lộ gân cơ sấp tròn cũng giống như mô tả ở trên qua đường rạch số 1.
– Bộc lộ cơ gấp cổ tay trụ qua đường rạch dọc 1/3 dưới xương trụ ngay trên cơ này, đầu đường rạch ở nếp gấp cổ tay trên đi lên đến đoạn nối giữa 1/3 giữa và 1/3 dưới cẳng tay (đường rạch số 2). Khâu đính một mối chỉ vào gân cơ gấp cổ tay trụ, cắt chỗ bám tận của gân này vào xương đậu. Kéo gân lên và bóc tách gân cơ khỏi tổ chức xung quanh, bóc tách thân cơ lên đến khoảng 5cm dưới chỗ nguyên uỷ của cơ, nếu bóc tách lên cao hơn có thể làm tổn thương nhánh thần kinh chi phối cho cơ.
– Bộc lộ gân cơ duỗi chung qua đường rạch chéo 3 cm ở 1/3 dưới mặt sau cẳng tay hướng từ bờ quay đến bờ trụ (đường rạch số 4).
– Tạo đường hầm dưới da từ bờ trụ đường rách số 4 đến đầu trên đường rạch số 2 và kéo cơ gấp cổ tay trụ vòng qua bờ trụ cẳng tay đến gân cơ duỗi chung. Nếu thấy phần bụng cơ gấp cổ tay trụ quá lớn gây cản trở khi qua đường hầm thì có thể cắt gọn bớt dọc theo thân cơ.
– Bộc lộ điểm bám tận của cơ gan tay dài vào cân gan tay qua đường rạch ngang 1 cm trên gân này ở nếp gấp cổ tay trên (đường rạch số 3). Bóc tách, bộc lộ, cắt điểm bám tận và kéo gân này về đường rạch số 2.
– Bộc lộ gân cơ duỗi dài ngón I qua đường rạch ngang 2 cm ngay trên mỏm trâm quay (đường rạch số 5).
– Xác định và cắt gân cơ duỗi dài ngón I qua đường rạch số 4 và kéo gân cơ này xuống đường rạch số 5.
– Tạo đường hầm dưới da từ đường rạch số 5 đến đầu trên đường rạch số 2. Kéo gân cơ gan tay dài qua đường hầm đến đường rạch số 5.
* Các mối khâu gân:
– Đặt cổ tay ở tư thế duỗi tối đa. Kéo gân cơ sấp tròn đến gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn và khâu vào chỗ cơ chuyển thành gân bằng mối khâu Pulvertaft.
– Kéo gân cơ gấp cổ tay trụ xuyên qua lần lượt từng gân cơ duỗi chung theo hướng từ trụ sang quay với góc nghiêng 450. Xác định điểm xuyên bằng cách gấp hết cổ tay và các ngón để sao cho khi khâu, mối nối không bị kẹt bởi dây chằng vòng mu tay. Khâu trong tư thế cổ tay và các ngón tay duỗi tối đa nhưng mối khâu thì chỉ căng nhẹ. Khâu lần lượt từng gân cơ duỗi chung với gân cơ gấp cổ tay trụ bằng chỉ nylon 3-0 hoặc 4-0.
– Khâu gân cơ gan tay dài vào gân cơ duỗi dài ngón I bằng mối khâu Pulvertaft tư thế ngón I giạng tối đa, khớp bàn ngón và khớp liên đốt duỗi tối đa.
– Kiểm tra lại độ căng của các mối khâu bằng cách gấp duỗi khớp cổ tay và các ngón. Khi duỗi cổ tay thì các ngón gấp và khi cổ tay gấp thì các ngón duỗi hết biên độ một cách đồng thời và nhịp nhàng.
– Đóng các vết mổ, khớp cổ tay và các ngón luôn được giữ trong tư thế duỗi tối đa, ngón cái duỗi và giạng tối đa.
Trong trường hợp không có cơ gan tay dài, có thể sử dụng cơ gấp nông ngón IV làm cơ động lực duỗi và giạng ngón I. Rạch ngang 1 cm ở nếp gấp gan tay ngang khớp bàn ngón IV, cắt gân gấp nông ngón IV giữa ròng rọc A1 và A2. Kéo gân này qua đường rạch số 2 và luồn dưới da ra đường rạch số 5, khâu vào gân cơ duỗi dài ngón I như kỹ thuật mô tả ở trên.
Phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón có ưu điểm là kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện; cơ gấp cổ tay trụ có sức cơ khoẻ nên dễ phục hồi, kết quả đáng tin cậy; là cơ hoạt động hiệp đồng với các cơ duỗi ngón nên luyện tập sau mổ thuận lợi, không mất nhiều thời gian. Nhược điểm của phương pháp này là độ dài co cơ của cơ gấp cổ tay trụ ngắn nên không thể duỗi hết biên độ các ngón đồng thời khi duỗi khớp cổ tay. Hơn nữa, khi lấy đi cơ gấp cổ tay trụ sẽ làm yếu lực gấp cổ tay, thay đổi trục cơ năng của khớp cổ tay và làm tăng thêm biến dạng nghiêng quay cổ tay, đặc biệt trong liệt thấp thần kinh quay.
Để khắc phục những nhược điểm của các phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay trụ làm động lực duỗi ngón, một số tác giả khác chủ trương chọn cơ gấp cổ tay quay để làm động lực.
3.3. Các phương pháp sử dụng cơ gấp cổ tay quay làm động lực duỗi ngón
Các tác giả như Skoll 57, Brand 13, Tsuge 51, Smith 55 thực hiện chuyển cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn để phục hồi duỗi cổ tay; cơ gấp cổ tay quay qua màng liên cốt cho cơ duỗi chung; cơ gan tay dài cho cơ duỗi dài ngón I.
Kỹ thuật Tsuge (hình 7):
* Bộc lộ các gân:
– Bộc lộ và bóc tách cơ sấp tròn giống như phương pháp chuyển cơ gấp cổ tay trụ.
– Bộc lộ điểm bám tận của cơ gấp cổ tay quay và cơ gan tay dài qua đường rạch ngang 1 cm ở nếp gấp trên của cổ tay giữa 2 gân cơ này (đường rạch số 2). Chú ý nhánh cảm giác bì gan tay của thần kinh giữa.
– Bộc lộ thân cơ của cơ gấp cổ tay quay và cơ gan tay dài qua đường rạch da 3 cm ngang mặt trước chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa cẳng tay theo đường rạch số 3. Cắt điểm bám tận, bóc tách ngầm theo đường đi của gân cơ và kéo các cơ này ra đường rạch số 3.
– Đường rạch số 4 dài 3 cm ở mặt sau đầu dưới cẳng tay, chéo từ bờ trụ sang bờ quay để bộc lộ gân cơ duỗi chung. Tạo đường hầm dưới da từ đường rạch số 4 vòng qua bờ quay cẳng tay đến đường rạch da số 3 và kéo gân cơ gấp cổ tay quay qua đường hầm này ra đường rạch da số 4.
– Tạo đường rạch da số 5 dài 2 cm ngang phía dưới mỏm trâm quay để bộc lộ gân cơ duỗi dài ngón I.
– Cắt gân cơ duỗi dài ngón I qua đường rạch da số 4 và kéo gân cơ này ra đường rạch da số 5.
– Luồn gân cơ gan tay dài từ đường rạch da số 3 qua đường hầm dưới da ra đường rạch da số 5.
* Các mối khâu gân:
– Khâu gân cơ sấp tròn vào gân cơ duỗi cổ tay quay ngắn giống như mô tả ở phương pháp trước.
– Kéo gân cơ gấp cổ tay quay xuyên qua lần lượt từng gân cơ duỗi chung theo hướng từ quay sang trụ với góc nghiêng 450 và cách khâu giống như chuyển gân cơ gấp cổ tay trụ.
– Khâu gân cơ gan tay dài và tư thế cố định cũng giống như phương pháp trên.
Smith thấy rằng động tác giạng ngón I có vai trò rất quan trọng đối với chức năng của bàn tay nên chủ trương phải phục hồi động tác này trong trong phẫu thuật chuyển gân điều trị di chứng liệt thần kinh quay. Tác giả cải biên kỹ thuật phục hồi vận động ngón I từ phương pháp của Tsuge bằng cách treo gân cơ giạng dài ngón I vào chỗ bám tận của gân cơ cánh tay quay trong tư thế xương bàn I giạng tối đa. Sau đó, chuyển cơ gan tay dài cho cơ duỗi ngắn và duỗi dài ngón I sau khi đã chuyển hướng hai cơ này qua đường hầm dưới da ra bờ ngoài cổ tay. Mục đích nhằm tạo thế cân bằng cho xương bàn I để cơ gan tay dài làm động lực vừa duỗi, vừa giạng ngón I.
Kỹ thuật Smith:
* Bộc lộ các gân:
– Cẳng tay tư thế trung bình, đường rạch da dài khoảng 6cm mặt trước ngoài cẳng tay, hướng chếch từ trên xuống dưới, từ trước ra sau, từ trong ra ngoài theo hướng đi của
Xem tiếp...