(Chỉ dùng cho giảng dạy, đào tạo sau đại học)
Tác giả: GS.TS. Nguyễn Việt Tiến
Trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay đơn thuần mặc dù có khó khăn nhưng vẫn có thể cho kết quả thỏa đáng. Trái lại, đối với liệt thần kinh kết hợp, phẫu thuật này gặp nhiều thách thức hơn vì chức năng bàn tay bị ảnh hưởng nặng nề hơn và còn lại rất ít cơ động lực để lựa chọn.
Trong di chứng liệt thần kinh không hồi phục, các cơ được thần kinh chi phối bị thoái hóa do mất vận động trong thời gian dài. Do đó, việc điều trị chỉ có thể bằng chuyển gân hoặc chuyển cơ lành để phục hồi chức năng bị mất. Trong trường hợp không còn cơ động lực để lựa chọn thì phẫu thuật treo gân hoặc đóng cứng khớp nên được đặt ra.
Do có những ngoại lệ, bất thường trong phân bố giải phẫu về chi phối của các dây thần kinh nên bệnh cảnh lâm sàng trong liệt thần kinh phối hợp rất phong phú và đa dạng. Vì vậy, không có một công thức chuyển gân cụ thể nào cho từng loại tổn thương tương ứng 1,2,3. Việc chuyển gân điều trị liệt thần kinh kết hợp đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật bàn tay. Muốn đạt được kết quả tối ưu, phải kết hợp khám lâm sàng trước mổ một cách tỉ mỉ, toàn diện, thực hiện phẫu thuật chính xác và theo dõi chặt chẽ quá trình tập luyện, hồi phục sau mổ.
Đây là bệnh cảnh hay gặp nhất trong thực tế lâm sàng do tay nạn lao động. Biểu hiện điển hình là mất cảm giác toàn bộ ở gan tay, liệt toàn bộ các cơ nội tại ở bàn tay gây biến dạng móng vuốt, chức năng bàn tay hầu như mất hoàn toàn. Liệt các cơ nội tại bàn tay do thần kinh giữa chi phối làm mất chức năng đối chiếu – chức năng quan trọng nhất của ngón I. Liệt các cơ nội tại bàn tay do thần kinh trụ chi phối sẽ làm mất động tác cầm kẹp của ngón I, không gấp được đốt 1 các ngón (hình 1).
Hình 1: Liệt thấp thần kinh trụ và thần kinh giữa (Hand Surgery, 2004)
Phẫu thuật phục hồi vận động ngón I có vai trò rất quan trọng vì ngón I giữ vai trò chủ yếu trong thực hiện các chức năng của bàn tay. Vấn đề dự phòng hiện tượng co kéo của cơ khép làm hẹp kẽ ngón I – II là rất cần thiết cho việc phục hồi vận động ngón I sau này 4,5. Những chức năng cơ bản cần được phục hồi là:
– Động tác cầm kẹp của ngón I (cơ khép).
– Đối chiếu ngón I trong động tác cầm nắm (cơ đối chiếu).
– Động tác nghiêng quay của ngón II để tạo lực đối kháng với ngón I trong động tác cầm kẹp (cơ liên cốt mu tay thứ nhất).
– Gấp khớp bàn ngón của các ngón dài (các cơ giun và cơ liên cốt).
– Phục hồi cảm giác vùng đầu mút các ngón và bờ ngoài ngón II.
Trong thực tế, khó có thể thực hiện chuyển gân phục hồi đối chiếu và khép ngón I một cách riêng rẽ vì không có đủ cơ động lực. Vì vậy, nhiều tác giả sử dụng một cơ động lực để phục hồi đồng thời động tác đối chiếu và cầm kẹp của ngón I. Cơ động lực thường sử dụng là cơ gấp nông hoặc cơ duỗi cổ tay quay ngắn 6,7.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Gân cơ gấp nông được cắt giữa ròng rọc A1 và A2, gân cơ được luồn qua bờ dưới của cân gan tay (lấy cân gan tay làm ròng rọc cho gân động lực) đến khâu vào điểm bám tận của cơ khép ngón I 7 (hình 2). Ngoài ra, có thể sử dụng cơ duỗi cổ tay quay ngắn làm động lực. Gân cơ được làm dài bằng mảnh gân ghép, luồn qua khe giữa xương bàn III và IV đến cố định vào lồi củ cơ giạng ngón I để phục hồi động tác cầm kẹp và đối chiếu ngón I 6
Hình 2: Phục hồi vận động ngón I (Hand Surgery, 2004)
– Biến dạng móng vuốt được khắc phục bằng kỹ thuật chuyển gân Zancolli lasso 8,9,10,11, (hình 3).
– Phục hồi cơ liên cốt mu tay thứ nhất: cắt dải bám tận của cơ giạng dài ngón I vào ô mô cái và làm dài bằng mảnh gân ghép. Luồn gân theo đường hầm dưới da đến khâu vào điểm bám tận của cơ liên cốt mu tay thứ nhất 12.
Hình 3: Kỹ thuật Zancolli lasso (Hand Surgery, 2004)
Hình 4: Phẫu thuật Zancolli (hình ảnh trước và sau mổ 4 tháng)
Đối với liệt thấp, không nhất thiết phải phục hồi cảm giác vì với sự hỗ trợ của thị giác, bệnh nhân vẫn có thể thực hiện được các chức năng mong muốn một cách thỏa đáng.
Tuy nhiên, có thể phục hồi cảm giác cho đầu mút ngón I bằng chuyển vạt da mu ngón II hoặc chuyển nhánh cảm giác thần kinh quay cho nhánh cảm giác chung của ngón I và II để phục hồi cảm giác bờ trụ, đầu mút ngón I và bờ quay ngón II (hình 5) 13,14.
Hình 5: Chuyển vạt da phục hồi cảm giác đầu mút ngón I
(Hand surgery, 2004)
Đây là một tổn thương rất khó có khả năng hồi phục và để lại di chứng rất nặng nề. Khoảng cách từ vị trí thần kinh tổn thương đến các cơ nội tại bàn tay rất xa. Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp, mặc dù thần kinh được khâu nối kỳ đầu, các cơ vẫn không thể phục hồi. Bên cạnh những triệu chứng như trong liệt thấp, các cơ gấp cổ tay và gấp ngón cũng bị liệt. Trong điều trị, ngoài những chức năng cơ bản cần phục hồi như trong liệt thấp, động tác gấp các ngón cũng cần được phục hồi. Tuy nhiên, động tác gấp cổ tay có thể được hỗ trợ bằng động lực gấp ngón và tác dụng của trọng lực nên không cần thiết phục hồi.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Chuyển gân cơ duỗi cổ tay quay dài vòng quanh bờ quay cổ tay vào các gân cơ gấp sâu để phục hồi gấp các ngón 15, (hình 6).
Hình 6: Kỹ thuật lấy gân cơ duỗi cổ tay quay dài làm động lực gấp ngón (Hand surgery, 2004)
– Chuyển gân cơ cánh tay quay, được làm dài bằng mảnh gân ghép, luồn qua khe giữa xương bàn III và IV khâu cố định vào bờ quay nền đốt gần ngón I để phục hồi động tác cầm kẹp và đối chiếu ngón I (hình 7). Nếu cung ngón I mất vững thì tiến hành làm vững bằng phẫu thuật làm ngắn bao khớp phía trước của khớp bàn ngón kết hợp hàn khớp liên đốt tư thế chức năng hoặc đơn giản hơn là treo gân cơ gấp dài ngón I 4.
– Khắc phục biến dạng móng vuốt bằng phẫu thuật Zancolli lasso với gân cơ động lực là cơ duỗi riêng ngón II hoặc ngón V hoặc cả hai cơ này 8,10.
Hình 7: Sử dụng cơ cánh tay quay làm động lực phục hồi ngón I (Hand surgery, 2004)
– Để phục hồi cảm giác đầu mút ngón I, có thể chuyển vạt da cảm giác mặt mu ngón II 13. Một số tác giả thực hiện phẫu thuật lấy bỏ xương bàn II và ngón II, dùng vạt da có cảm giác này để che phủ kẽ ngón 16,17.
Loại tổn thương này trong lâm sàng ít gặp hơn liệt thần kinh giữa và thần kinh trụ. Tuy nhiên, vẫn gặp phổ biến hơn so với tổn thương liệt thần kinh giữa và thần kinh quay kết hợp. Biểu hiện lâm sàng của liệt cao thần kinh quay và thần kinh trụ là không duỗi được khớp cổ tay và đốt 1 các ngón, không gấp được ngón IV và V, biến dạng móng vuốt ngón IV và V. Mục đích của phẫu thuật bao gồm phục hồi duỗi cổ tay và các ngón, phục hồi động tác cầm kẹp giữa ngón I và ngón II, khắc phục biến dạng móng vuốt và phục hồi gấp ngón IV và V, phục hồi cảm giác vùng thần kinh trụ chi phối.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Phục hồi duỗi cổ tay bằng chuyển gân cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn giống như trong liệt cao thần kinh quay đơn thuần 18.
– Phục hồi động tác cầm kẹp ngón I và khắc phục biến dạng móng vuốt ngón IV, V bằng chuyển gân gấp nông ngón III 6,10.
– Gân gấp nông ngón III được tách đôi. Phần nửa gân phía bờ trụ được tiếp tục chia đôi, mỗi dải gân này được luồn và khâu vào ròng rọc A1 hoặc A2 của ngón IV và V theo kỹ thuật Zancolli để khắc phục biến dạng móng vuốt. Phần nửa gân phía bờ quay được luồn dưới bao gân gấp ngón II, đi phía trước cơ khép ngón I và khâu vào điểm bám tận của cơ khép để phục hồi động tác cầm kẹp của ngón I (hình 8).
– Để phục hồi duỗi các ngón, có thể sử dụng cơ gấp nông ngón III làm động lực. Tuy nhiên, khi cơ gấp nông ngón III đã được sử dụng như trong trường hợp này, có thể có hai lựa chọn khác. Một là, treo gân cơ duỗi dài ngón I và duỗi chung các ngón vào đầu dưới xương quay để các ngón sẽ duỗi khi cổ tay gấp thông qua hiệu ứng treo gân 8. Thứ hai, chuyển cơ lưng to có cuống mạch thần kinh hoặc chuyển cơ thon tự do có nối mạch nuôi và thần kinh vận động để phục hồi duỗi các ngón 19,20.
Hình 8: Sử dụng cơ gấp nông ngón III làm động lực khép ngón I và khắc phục biến dạng móng vuốt ngón IV,V (Hand surgery, 2004)
Động tác gấp ngón IV và V có thể dễ dàng phục hồi bằng cách khâu các gân gấp sâu ngón IV và V với gân gấp sâu ngón II và III bằng các mối khâu bên bên ở vị trí phía trên nếp gấp cổ tay (hình 9).
Trong một số trường hợp, cơ gấp sâu ngón III được chi phối bởi thần kinh trụ cũng bị liệt nên không thể ứng dụng kỹ thuật khâu các gân gấp với nhau được (vì chỉ còn lại cơ gấp sâu ngón II nên không đủ lực). Trong tình huống này, có thể áp dụng kỹ thuật treo gân gấp 8 hoặc chuyển cơ lưng to có cuống mạch và thần kinh vận động hoặc chuyển cơ thon tự do có nối mạch máu và thần kinh để phục hồi gấp các ngón 19,20 hoặc chuyển nhánh thần kinh vận động cơ gấp dài ngón I cho cơ gấp sâu ngón III, IV, V, kết hợp đóng cứng khớp liên đốt ngón I 21.
Hình 9: Kỹ thuật khâu phục hồi gấp ngón IV và V (Hand surgery, 2004)
– Để phục hồi cảm giác vùng thần kinh trụ chi phối, chuyển nhánh thần kinh ngón chung thứ 3 (thuộc thần kinh giữa) cho nhánh thần kinh ngón chung thứ 4 22.
Đây là dạng tổn thương ít gặp và để lại di chứng rất nặng nề, đôi khi phải cắt cụt chi vì không thể hồi phục vận động và bệnh nhân không thể chịu đựng vì rối loạn cảm giác. Triệu chứng lâm sàng gồm: không duỗi được cổ tay và các ngón; không gấp được các ngón I, II và III; không đối chiếu được ngón I; mất cảm giác vùng thần kinh quay và thần kinh giữa chi phối. Trong một số trường hợp, vết thương có thể làm tổn thương các cơ gấp và duỗi khuỷu. Yêu cầu của việc điều trị là phục hồi lại những chức năng bị ảnh hưởng, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Phục hồi gấp ngón II và III bằng khâu gân gấp sâu ngón II, III với gân gấp sâu ngón IV, V theo kỹ thuật đã mô tả.
– Phục hồi đối chiếu ngón I bằng chuyển gân cơ giạng ngón V theo kỹ thuật Huber 23 (hình 10).
Hình 10: Kỹ thuật Huber (Hand surgery, 2004)
– Để cân bằng khớp cổ tay, theo Omer, nên thực hiện đóng cứng khớp cổ tay ở tư thế duỗi nhẹ, kết hợp phẫu thuật chuyển cơ lưng to phục hồi duỗi các ngón 1. Tuy nhiên, việc làm cứng khớp cổ tay có nhược điểm là làm mất đi hiệu ứng treo gân đối với các ngón. Để khắc phục, có thể sử dụng cơ lưng to làm động lực duỗi cổ tay. Lúc này, các ngón có thể duỗi nhờ hiệu ứng treo gân khi khớp cổ tay gấp do động lực của cơ gấp cổ tay trụ 19,20.
– Để phục hồi cảm giác vùng da bờ trụ ngón I và bờ quay ngón II, có thể chuyển nhánh thần kinh cảm giác chi phối cho kẽ ngón III – IV sang nhánh thần kinh ngón chung thứ nhất.
Mặc dù rất hiếm nhưng tổn thương này cũng gặp trong các thương tích nặng vùng khuỷu, để lại di chứng rất nặng nề. Việc điều trị tương tự như đối với các trường hợp trồng lại chi thể bị đứt lìa trên vùng khuỷu, kết quả rất hạn chế. Chỉ định cắt cụt và mang chi giả thường được đặt ra. Trong điều trị, ưu tiên mọi cố gắng cho sự phục hồi vận động khớp khuỷu. Các kỹ thuật cơ bản có thể phục hồi một phần các chức năng hoạt động của bàn tay như: làm vững khớp cổ tay bằng phẫu thuật đóng cứng khớp 1, phục hồi duỗi các ngón bằng chuyển cơ lưng to có cuống mạch liền 19,20, chuyển các cơ lành bằng kỹ thuật vi phẫu để phục hồi gấp ngón 21.
Tóm lại, việc điều trị các di chứng tổn thương thần kinh kết hợp là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên bàn tay vì tổn thương rất đa dạng và phức tạp. Vì vậy, không có một công thức nào cho từng loại thương tổn cụ thể. Trong điều trị, yêu cầu phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, khám xét tỉ mỉ, toàn diện và sáng tạo trong thực hành để mang lại kết quả phục hồi chức năng cao nhất có thể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Xem tiếp...
Tác giả: GS.TS. Nguyễn Việt Tiến
Trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình
Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội
I. ĐẠI CƯƠNG
Phẫu thuật chuyển gân điều trị liệt thần kinh giữa, thần kinh trụ, thần kinh quay đơn thuần mặc dù có khó khăn nhưng vẫn có thể cho kết quả thỏa đáng. Trái lại, đối với liệt thần kinh kết hợp, phẫu thuật này gặp nhiều thách thức hơn vì chức năng bàn tay bị ảnh hưởng nặng nề hơn và còn lại rất ít cơ động lực để lựa chọn.
Trong di chứng liệt thần kinh không hồi phục, các cơ được thần kinh chi phối bị thoái hóa do mất vận động trong thời gian dài. Do đó, việc điều trị chỉ có thể bằng chuyển gân hoặc chuyển cơ lành để phục hồi chức năng bị mất. Trong trường hợp không còn cơ động lực để lựa chọn thì phẫu thuật treo gân hoặc đóng cứng khớp nên được đặt ra.
Do có những ngoại lệ, bất thường trong phân bố giải phẫu về chi phối của các dây thần kinh nên bệnh cảnh lâm sàng trong liệt thần kinh phối hợp rất phong phú và đa dạng. Vì vậy, không có một công thức chuyển gân cụ thể nào cho từng loại tổn thương tương ứng 1,2,3. Việc chuyển gân điều trị liệt thần kinh kết hợp đòi hỏi phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm trong phẫu thuật bàn tay. Muốn đạt được kết quả tối ưu, phải kết hợp khám lâm sàng trước mổ một cách tỉ mỉ, toàn diện, thực hiện phẫu thuật chính xác và theo dõi chặt chẽ quá trình tập luyện, hồi phục sau mổ.
II. CHUYỂN GÂN ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH KẾT HỢP
2.1. Liệt thấp thần kinh trụ và thần kinh giữa
Đây là bệnh cảnh hay gặp nhất trong thực tế lâm sàng do tay nạn lao động. Biểu hiện điển hình là mất cảm giác toàn bộ ở gan tay, liệt toàn bộ các cơ nội tại ở bàn tay gây biến dạng móng vuốt, chức năng bàn tay hầu như mất hoàn toàn. Liệt các cơ nội tại bàn tay do thần kinh giữa chi phối làm mất chức năng đối chiếu – chức năng quan trọng nhất của ngón I. Liệt các cơ nội tại bàn tay do thần kinh trụ chi phối sẽ làm mất động tác cầm kẹp của ngón I, không gấp được đốt 1 các ngón (hình 1).
Phẫu thuật phục hồi vận động ngón I có vai trò rất quan trọng vì ngón I giữ vai trò chủ yếu trong thực hiện các chức năng của bàn tay. Vấn đề dự phòng hiện tượng co kéo của cơ khép làm hẹp kẽ ngón I – II là rất cần thiết cho việc phục hồi vận động ngón I sau này 4,5. Những chức năng cơ bản cần được phục hồi là:
– Động tác cầm kẹp của ngón I (cơ khép).
– Đối chiếu ngón I trong động tác cầm nắm (cơ đối chiếu).
– Động tác nghiêng quay của ngón II để tạo lực đối kháng với ngón I trong động tác cầm kẹp (cơ liên cốt mu tay thứ nhất).
– Gấp khớp bàn ngón của các ngón dài (các cơ giun và cơ liên cốt).
– Phục hồi cảm giác vùng đầu mút các ngón và bờ ngoài ngón II.
Trong thực tế, khó có thể thực hiện chuyển gân phục hồi đối chiếu và khép ngón I một cách riêng rẽ vì không có đủ cơ động lực. Vì vậy, nhiều tác giả sử dụng một cơ động lực để phục hồi đồng thời động tác đối chiếu và cầm kẹp của ngón I. Cơ động lực thường sử dụng là cơ gấp nông hoặc cơ duỗi cổ tay quay ngắn 6,7.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Gân cơ gấp nông được cắt giữa ròng rọc A1 và A2, gân cơ được luồn qua bờ dưới của cân gan tay (lấy cân gan tay làm ròng rọc cho gân động lực) đến khâu vào điểm bám tận của cơ khép ngón I 7 (hình 2). Ngoài ra, có thể sử dụng cơ duỗi cổ tay quay ngắn làm động lực. Gân cơ được làm dài bằng mảnh gân ghép, luồn qua khe giữa xương bàn III và IV đến cố định vào lồi củ cơ giạng ngón I để phục hồi động tác cầm kẹp và đối chiếu ngón I 6
– Biến dạng móng vuốt được khắc phục bằng kỹ thuật chuyển gân Zancolli lasso 8,9,10,11, (hình 3).
– Phục hồi cơ liên cốt mu tay thứ nhất: cắt dải bám tận của cơ giạng dài ngón I vào ô mô cái và làm dài bằng mảnh gân ghép. Luồn gân theo đường hầm dưới da đến khâu vào điểm bám tận của cơ liên cốt mu tay thứ nhất 12.
Đối với liệt thấp, không nhất thiết phải phục hồi cảm giác vì với sự hỗ trợ của thị giác, bệnh nhân vẫn có thể thực hiện được các chức năng mong muốn một cách thỏa đáng.
Tuy nhiên, có thể phục hồi cảm giác cho đầu mút ngón I bằng chuyển vạt da mu ngón II hoặc chuyển nhánh cảm giác thần kinh quay cho nhánh cảm giác chung của ngón I và II để phục hồi cảm giác bờ trụ, đầu mút ngón I và bờ quay ngón II (hình 5) 13,14.
(Hand surgery, 2004)
2.2. Liệt cao thần kinh trụ và thần kinh giữa
Đây là một tổn thương rất khó có khả năng hồi phục và để lại di chứng rất nặng nề. Khoảng cách từ vị trí thần kinh tổn thương đến các cơ nội tại bàn tay rất xa. Vì vậy, trong hầu hết các trường hợp, mặc dù thần kinh được khâu nối kỳ đầu, các cơ vẫn không thể phục hồi. Bên cạnh những triệu chứng như trong liệt thấp, các cơ gấp cổ tay và gấp ngón cũng bị liệt. Trong điều trị, ngoài những chức năng cơ bản cần phục hồi như trong liệt thấp, động tác gấp các ngón cũng cần được phục hồi. Tuy nhiên, động tác gấp cổ tay có thể được hỗ trợ bằng động lực gấp ngón và tác dụng của trọng lực nên không cần thiết phục hồi.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Chuyển gân cơ duỗi cổ tay quay dài vòng quanh bờ quay cổ tay vào các gân cơ gấp sâu để phục hồi gấp các ngón 15, (hình 6).
– Chuyển gân cơ cánh tay quay, được làm dài bằng mảnh gân ghép, luồn qua khe giữa xương bàn III và IV khâu cố định vào bờ quay nền đốt gần ngón I để phục hồi động tác cầm kẹp và đối chiếu ngón I (hình 7). Nếu cung ngón I mất vững thì tiến hành làm vững bằng phẫu thuật làm ngắn bao khớp phía trước của khớp bàn ngón kết hợp hàn khớp liên đốt tư thế chức năng hoặc đơn giản hơn là treo gân cơ gấp dài ngón I 4.
– Khắc phục biến dạng móng vuốt bằng phẫu thuật Zancolli lasso với gân cơ động lực là cơ duỗi riêng ngón II hoặc ngón V hoặc cả hai cơ này 8,10.
– Để phục hồi cảm giác đầu mút ngón I, có thể chuyển vạt da cảm giác mặt mu ngón II 13. Một số tác giả thực hiện phẫu thuật lấy bỏ xương bàn II và ngón II, dùng vạt da có cảm giác này để che phủ kẽ ngón 16,17.
2.3. Liệt cao thần kinh quay và thần kinh trụ
Loại tổn thương này trong lâm sàng ít gặp hơn liệt thần kinh giữa và thần kinh trụ. Tuy nhiên, vẫn gặp phổ biến hơn so với tổn thương liệt thần kinh giữa và thần kinh quay kết hợp. Biểu hiện lâm sàng của liệt cao thần kinh quay và thần kinh trụ là không duỗi được khớp cổ tay và đốt 1 các ngón, không gấp được ngón IV và V, biến dạng móng vuốt ngón IV và V. Mục đích của phẫu thuật bao gồm phục hồi duỗi cổ tay và các ngón, phục hồi động tác cầm kẹp giữa ngón I và ngón II, khắc phục biến dạng móng vuốt và phục hồi gấp ngón IV và V, phục hồi cảm giác vùng thần kinh trụ chi phối.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Phục hồi duỗi cổ tay bằng chuyển gân cơ sấp tròn cho cơ duỗi cổ tay quay ngắn giống như trong liệt cao thần kinh quay đơn thuần 18.
– Phục hồi động tác cầm kẹp ngón I và khắc phục biến dạng móng vuốt ngón IV, V bằng chuyển gân gấp nông ngón III 6,10.
– Gân gấp nông ngón III được tách đôi. Phần nửa gân phía bờ trụ được tiếp tục chia đôi, mỗi dải gân này được luồn và khâu vào ròng rọc A1 hoặc A2 của ngón IV và V theo kỹ thuật Zancolli để khắc phục biến dạng móng vuốt. Phần nửa gân phía bờ quay được luồn dưới bao gân gấp ngón II, đi phía trước cơ khép ngón I và khâu vào điểm bám tận của cơ khép để phục hồi động tác cầm kẹp của ngón I (hình 8).
– Để phục hồi duỗi các ngón, có thể sử dụng cơ gấp nông ngón III làm động lực. Tuy nhiên, khi cơ gấp nông ngón III đã được sử dụng như trong trường hợp này, có thể có hai lựa chọn khác. Một là, treo gân cơ duỗi dài ngón I và duỗi chung các ngón vào đầu dưới xương quay để các ngón sẽ duỗi khi cổ tay gấp thông qua hiệu ứng treo gân 8. Thứ hai, chuyển cơ lưng to có cuống mạch thần kinh hoặc chuyển cơ thon tự do có nối mạch nuôi và thần kinh vận động để phục hồi duỗi các ngón 19,20.
Động tác gấp ngón IV và V có thể dễ dàng phục hồi bằng cách khâu các gân gấp sâu ngón IV và V với gân gấp sâu ngón II và III bằng các mối khâu bên bên ở vị trí phía trên nếp gấp cổ tay (hình 9).
Trong một số trường hợp, cơ gấp sâu ngón III được chi phối bởi thần kinh trụ cũng bị liệt nên không thể ứng dụng kỹ thuật khâu các gân gấp với nhau được (vì chỉ còn lại cơ gấp sâu ngón II nên không đủ lực). Trong tình huống này, có thể áp dụng kỹ thuật treo gân gấp 8 hoặc chuyển cơ lưng to có cuống mạch và thần kinh vận động hoặc chuyển cơ thon tự do có nối mạch máu và thần kinh để phục hồi gấp các ngón 19,20 hoặc chuyển nhánh thần kinh vận động cơ gấp dài ngón I cho cơ gấp sâu ngón III, IV, V, kết hợp đóng cứng khớp liên đốt ngón I 21.
– Để phục hồi cảm giác vùng thần kinh trụ chi phối, chuyển nhánh thần kinh ngón chung thứ 3 (thuộc thần kinh giữa) cho nhánh thần kinh ngón chung thứ 4 22.
2.4. Liệt cao thần kinh quay và thần kinh giữa
Đây là dạng tổn thương ít gặp và để lại di chứng rất nặng nề, đôi khi phải cắt cụt chi vì không thể hồi phục vận động và bệnh nhân không thể chịu đựng vì rối loạn cảm giác. Triệu chứng lâm sàng gồm: không duỗi được cổ tay và các ngón; không gấp được các ngón I, II và III; không đối chiếu được ngón I; mất cảm giác vùng thần kinh quay và thần kinh giữa chi phối. Trong một số trường hợp, vết thương có thể làm tổn thương các cơ gấp và duỗi khuỷu. Yêu cầu của việc điều trị là phục hồi lại những chức năng bị ảnh hưởng, tùy theo bệnh cảnh lâm sàng cụ thể.
Phẫu thuật chuyển gân:
– Phục hồi gấp ngón II và III bằng khâu gân gấp sâu ngón II, III với gân gấp sâu ngón IV, V theo kỹ thuật đã mô tả.
– Phục hồi đối chiếu ngón I bằng chuyển gân cơ giạng ngón V theo kỹ thuật Huber 23 (hình 10).
– Để cân bằng khớp cổ tay, theo Omer, nên thực hiện đóng cứng khớp cổ tay ở tư thế duỗi nhẹ, kết hợp phẫu thuật chuyển cơ lưng to phục hồi duỗi các ngón 1. Tuy nhiên, việc làm cứng khớp cổ tay có nhược điểm là làm mất đi hiệu ứng treo gân đối với các ngón. Để khắc phục, có thể sử dụng cơ lưng to làm động lực duỗi cổ tay. Lúc này, các ngón có thể duỗi nhờ hiệu ứng treo gân khi khớp cổ tay gấp do động lực của cơ gấp cổ tay trụ 19,20.
– Để phục hồi cảm giác vùng da bờ trụ ngón I và bờ quay ngón II, có thể chuyển nhánh thần kinh cảm giác chi phối cho kẽ ngón III – IV sang nhánh thần kinh ngón chung thứ nhất.
2.5. Liệt cao 3 dây thần kinh
Mặc dù rất hiếm nhưng tổn thương này cũng gặp trong các thương tích nặng vùng khuỷu, để lại di chứng rất nặng nề. Việc điều trị tương tự như đối với các trường hợp trồng lại chi thể bị đứt lìa trên vùng khuỷu, kết quả rất hạn chế. Chỉ định cắt cụt và mang chi giả thường được đặt ra. Trong điều trị, ưu tiên mọi cố gắng cho sự phục hồi vận động khớp khuỷu. Các kỹ thuật cơ bản có thể phục hồi một phần các chức năng hoạt động của bàn tay như: làm vững khớp cổ tay bằng phẫu thuật đóng cứng khớp 1, phục hồi duỗi các ngón bằng chuyển cơ lưng to có cuống mạch liền 19,20, chuyển các cơ lành bằng kỹ thuật vi phẫu để phục hồi gấp ngón 21.
Tóm lại, việc điều trị các di chứng tổn thương thần kinh kết hợp là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên bàn tay vì tổn thương rất đa dạng và phức tạp. Vì vậy, không có một công thức nào cho từng loại thương tổn cụ thể. Trong điều trị, yêu cầu phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm, khám xét tỉ mỉ, toàn diện và sáng tạo trong thực hành để mang lại kết quả phục hồi chức năng cao nhất có thể.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
- Omer GE Jr. Combined nerve palsies. In: Green DP, ed. Operative hand surgery, 3rd ed. New York: Churchill Livingstone, 1993, 1467
- Omer GE Jr. Tendon transfers for combined nerve injuries. In: Gelberman RH, ed. Operative nerve repair and reconstruction. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1991, 747
- Omer GE Jr. Reconstruction of the forearm and hand after peripheral nerve injuries. In: Omer GE, Spinner M, Van Beek AL, eds. Management of peripheral nerve problems, 2nd ed. Philadelphia: WB Saunders, 1998, 675
- Brown PW. Adduction-flexion contracture of the thumb. Correction with dorsal rotation flap and release of contracture. Clin Orthop, 1972, 88: 161
- Herrick RT, Lister GD. Control of first web space contracture, including a review of the literature and a tabulation of opponensplasty techniques. Hand, 1977, 9: 253
- Hamlin C, Littler JW. Restoration of power pinch. J Hand Surg, 1980, 5: 396
- Smith RJ. Extensor carpi radialis brevis tendon transfer for thumb adduction – a study of power pinch. J Hand Surg, 1983, 8: 4
- Zancolli EA. Structural and dynamic bases of hand surgery. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1979, 229
- Brandsma JW, Brand PW. Claw-finger correction: considerations in choice of technique. J Hand Surg, 1992, 17: 615
- Hastings H, McCollam SM. Flexor digitorum superficialis lasso tendon transfer in isolated ulnar nerve palsy: a functional evaluation. J Hand Surg, 1994, 19: 275
- Hastings H, Davidson S. Tendon transfers for ulnar nerve palsy: evaluation of results and practical treatment considerations.Hand Clin, 1988, 4: 167
- Neviaser RJ, Wilson JN, Gardner MM. Abductor pollicis longus transfer for replacement of first dorsal interosseous. J Hand Surg, 1980, 5: 53
- Gaul JS Jr. Radial-innervated cross finger flap from index to provide sensory pulp to injured thumb. J Bone Joint Surg, 1969, 51: 1257
- Rapp E, Lallemand S, Ehrler S. Restoration of sensation over the contact surfaces of the thumb-index pinch grip using the terminal branches of the superficial branch of the radial nerve. Chir Main, 1999, 18: 179
- Tsuge K. Treatment of established Volkmann’s contracture. J Bone Joint Surg, 1975, 57: 925
- Holevich J. A new method of restoring sensibility to the thumb. J Bone Joint Surg, 1963, 45: 496
- Omer GE Jr, Day DJ, Ratcliff H. Neurovascular cutaneous island pedicles for deficient median nerve sensibility. J Bone Joint Surg, 1970, 52:1181
- Reid RL. Radial nerve palsy. Hand Clin, 1988, 4: 179
- Ihara K, Kido K, Shigetomi M. Experience with the pedicled latissimus dorsi flap for finger reconstruction. J Hand Surg, 2000, 25: 668
- Gousheh J, Arab H, Gilbert A. The extended latissimus dorsi muscle island flap for flexion or extension of the fingers. J Hand Surg, 2000, 25: 160
- Manktelow RT. Functioning muscle transplantation. Microvascular reconstruction.Berlin Springer-Verlag, 1986, 151
- Stocks GW, Cobb T, Lewis RC Jr. Transfer of sensibility in the hand: a new method to restore sensibility in ulnar nerve palsy with use of microsurgical digital nerve translocation. J Hand Surg, 1991, 16: 219
- Wissinger HA, Singsen EG. Abductor digit quinti opponensplasty. J Bone Joint Surg, 1977, 59: 895
Xem tiếp...