THẨM MỸ LÀM ĐẸP

(Chỉ dùng cho giảng dạy, đào tạo sau đại học)

Tác giả: TTND.GS.TS Nguyễn Việt Tiến

Trưởng khoa Chấn thương Chỉnh hình

Bệnh viện Đa khoa Tâm Anh Hà Nội

I. ĐẠI CƯƠNG​

Liệt thần kinh trụ có thể do tổn thương trực tiếp gây ra bởi các tác nhân chấn thương hoặc do thần kinh bị chèn ép. Tổn thương thần kinh trụ có thể kèm theo các tổn thương thần kinh ngoại vi khác hoặc gặp trong liệt đám rối thần kinh cánh tay. Hơn nữa, có thể thấy tổn thương này trong các bệnh lý như bệnh Charcot – Marie – Tooth, bệnh hủi. Khả năng hồi phục của thần kinh tùy thuộc vào tính chất, mức độ tổn thương, phương pháp điều trị, và quan trọng nhất là lứa tuổi của bệnh nhân.

Tổn thương thần kinh trụ gây liệt vận động các cơ và mất cảm giác vùng do thần kinh này chi phối. Các cơ do thần kinh trụ chi phối bị liệt làm ảnh hưởng nặng nề đến chức năng của bàn tay. Các phương pháp chuyển gân điều trị liệt thần kinh trụ được căn cứ vào vị trí, tính chất và mức độ tổn thương, lứa tuổi và nghề nghiệp của bệnh nhân. Căn cứ vào đặc điểm giải phẫu, chi phối của thần kinh, kết hợp khám lâm sàng để định vị tổn thương.

1.1. Đặc điểm giải phẫu thần kinh trụ​

Thần kinh trụ tách từ thân nhì trước trong của đám rối thần kinh cánh tay, chủ yếu là các bó sợi thần kinh từ C8 và T1. Trong hõm nách, thần kinh nằm phía trong động mạch nách, phía ngoài tĩnh mạch nách và phía sau thần kinh bì cánh tay trong. Ở đoạn 1/3 trên cánh tay, thần kinh trụ đi phía sau trong động mạch cánh tay. Đoạn 1/3 giữa cánh tay, thần kinh trụ xuyên qua vách liên cơ và nằm trước bó giữa của cơ tam đầu cánh tay, đi xuống và nằm trong rãnh ròng rọc khuỷu. Ra khỏi rãnh ròng rọc khuỷu, thần kinh trụ tách ra nhánh vận động cho cơ gấp cổ tay trụ, nhánh này sau đó tiếp tục phân nhánh vận động cho cơ gấp sâu ngón IV và V. Thần kinh trụ chui qua cung xơ tạo bởi bó nông và sâu của cơ gấp cổ tay trụ, đi xuống mặt trước cơ gấp sâu, xuống cổ tay. Khoảng 7 cm trên mỏm trâm trụ, thần kinh tách ra nhánh cảm giác chi phối cho bờ trụ mu tay. Động mạch và thần kinh trụ đi qua bờ ngoài xương đậu, phía trước dây chằng vòng cổ tay xuống bàn tay. Ở nền ô mô út, thần kinh trụ chia 2 nhánh tận là nhánh gan tay nông (cảm giác) và gan tay sâu (vận động). Ở bàn tay, nhánh nông chi phối cảm giác cho ngón IV và ngón V. Nhánh vận động đi qua ô mô út và chi phối cho cơ giạng, cơ gấp ngắn và cơ đối chiếu ngón V, sau đó phân nhánh vận động cho cơ giun III và IV, các cơ liên cốt gan tay, cơ khép và bó sâu của cơ gấp ngắn ngón I, cơ liên cốt mu tay thứ nhất.

Tuy nhiên, trong thực tế, các bất thường trong sự phân nhánh chi phối cơ vùng cẳng bàn tay của thần kinh giữa và thần kinh trụ có thể gặp ở 17% trường hợp. Có thể, thần kinh giữa chi phối các cơ mà lẽ ra là do thần kinh trụ chi phối hoặc ngược lại. Những thay đổi này có thể gây lầm lẫn trong khám lâm sàng tổn thương thần kinh trụ.

1.2. Triệu chứng lâm sàng​

Các dấu hiệu lâm sàng của liệt thần kinh trụ bao gồm những triệu chứng về vận động và cảm giác, phản ánh mức độ và vị trí tổn thương của thần kinh. Dưới đây là các dấu hiệu đặc trưng về rối loạn vận động:

– Dấu hiệu Masse: bàn tay phẳng do teo các cơ liên cốt gan tay và cơ ô mô út 1,2.



– Dấu hiệu Wartenberg (hình 1): ngón V tư thế giạng do tác dụng của các cơ duỗi ngón V không có đối lực 3,4.

Hình 1: Dấu hiệu Wartenberg (Hand Surgery, 2004)

– Dấu hiệu Duchenne: ngón IV và V ở tư thế móng vuốt. Do liệt các cơ giun và cơ liên cốt nên không thể gấp đốt 1 và duỗi đốt 2,3 ngón IV, ngón V. Dần dần, các ngón này ở tư thế duỗi đốt 1 và gấp đốt 2,3 như móng vuốt. Trong liệt cao, dấu hiệu này ít điển hình hơn vì các cơ gấp sâu ngón IV, V cũng liệt nên lực gấp ngón bị giảm đi 5.

Biến dạng này được phân ra hai loại, đơn giản và phức tạp, dựa vào kết quả của nghiệm pháp Bouvier 6. Nghiệm pháp Bouvier dương tính là khi gấp thụ động khớp bàn ngón, bệnh nhân có thể duỗi chủ động khớp liên đốt. Trong trường hợp này, biến dạng là đơn giản và khắc phục chỉ bằng chuyển gân đơn thuần. Đối với biến dạng móng vuốt phức tạp, biểu hiện bằng nghiệm pháp Bouvier âm tính, bệnh nhân không thể duỗi chủ động khớp liên đốt khi gấp thụ động khớp bàn ngón. Điều này cho thấy còn có sự tổn thương ở hệ thống duỗi ngón, phẫu thuật chuyển gân ngoài việc phục hồi gấp khớp bàn ngón còn phải tạo ra động lực duỗi khớp liên đốt.

– Dấu hiệu Andre Thomas: biến dạng vuốt trụ ngày càng nặng, bệnh nhân phải gấp cổ tay mới duỗi được ngón IV, V. Điều này chứng tỏ biến dạng đã rất nặng, khó thay đổi và tiên lượng kết quả chuyển gân sẽ rất kém 7,8.

– Dấu hiệu Froment (hình 2): khớp liên đốt ngón I gấp quá mức khi thực hiện động tác cầm kẹp. Vì cơ khép ngón I bị liệt nên động tác này được bù trừ bởi cơ gấp dài ngón I, làm gấp quá mức khớp liên đốt 9,10.

– Dấu hiệu Jeanne (hình 2): khớp bàn – ngón của ngón I duỗi quá mức khi thực hiện động tác cầm kẹp giữa ngón I và II trong trường hợp cơ gấp ngắn ngón I cũng bị liệt 11.

Hình 2: Dấu hiệu Froment và Jeanne (Hand Surgery)

– Nghiệm pháp chéo ngón: không thể thực hiện động tác chéo ngón II sang ngón III và ngược lại, do liệt cơ liên cốt gan tay thứ nhất và cơ liên cốt mu tay thứ hai 12.

– Dấu hiệu Pitres – Testut: không thể thực hiện chéo ngón III sang ngón IV vì liệt cơ liên cốt mu tay thứ ba 4.

– Dấu hiệu Pollock: trong liệt cao thần kinh trụ, không thể gấp khớp liên đốt xa ngón IV và V do liệt cơ gấp sâu ngón IV, V 1.

Về rối loạn cảm giác, tùy thuộc vào vị trí tổn thương. Nếu tổn thương ở vị trí từ giữa cẳng tay trở lên, sẽ làm rối loạn cảm giác vùng thần kinh trụ chi phối ở bàn tay: nửa phía trụ mu bàn tay, mặt gan ngón V và nửa trong ngón IV.

Bảng tóm tắt các dấu hiệu lâm sàng trong liệt thần kinh trụ

II. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHUYỂN GÂN ĐIỀU TRỊ LIỆT THẦN KINH TRỤ​

2.1. Phục hồi động tác cầm kẹp giữa ngón I và II​

Động tác này do cơ khép ngón I và cơ liên cốt mu tay thứ nhất tạo thành lực ép đầu mút ngón I vào bờ quay của ngón II và cơ gấp ngắn ngón I có tác dụng làm vững khớp bàn ngón 13,14.

Có rất nhiều phương pháp chuyển gân nhằm phục hồi động tác này 15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30. Một số tác giả chủ trương chỉ phục hồi động lực cho cơ khép ngón I; trong khi nhiều tác giả khác lại thực hiện phục hồi đồng thời động lực cho cả cơ khép và cơ liên cốt mu tay thứ nhất. Các cơ thường được sử dụng làm động lực gồm cơ duỗi cổ tay, cơ cánh tay quay, các cơ duỗi và gấp ngón. Dù cho cơ nào làm động lực thì kết quả của phẫu thuật chuyển gân cũng chỉ phục hồi từ 25% đến 50% so với lực khép bình thường 8.

Chỉ định chuyển gân phục hồi động tác này còn tùy thuộc vào nhu cầu nghề nghiệp của người bệnh. Hastings và Davidson thấy rằng có nhiều trường hợp liệt thần kinh trụ, lực khép ngón I rất yếu nhưng bệnh nhân vẫn chấp nhận được và không có yêu cầu phẫu thuật 8.

2.1.1. Phục hồi khép ngón I​

Các cơ có thể sử dụng làm cơ động lực gồm: cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp nông ngón III hoặc ngón IV, cơ cánh tay quay và cơ duỗi riêng ngón II.

2.1.1.1. Phương pháp sử dụng cơ duỗi cổ tay quay ngắn làm động lực

Phương pháp này được Smith mô tả đầu tiên, sử dụng cơ duỗi cổ tay quay ngắn cùng một đoạn gân ghép làm động lực khép ngón I 13,14. Cơ duỗi cổ tay quay ngắn được bóc tách và cắt ở điểm bám tận, làm dài gân bằng một đoạn ghép của gân gan tay dài. Sau đó, gân được luồn qua khoang liên cốt II – III. Gân đi phía trước các cơ liên cốt, sau cơ khép, sau các gân gấp và bó mạch thần kinh rồi được khâu vào điểm bám tận của cơ khép.

Độ căng được điều chỉnh sao cho khi cổ tay ở tư thế trung bình, ngón I nằm ngay phía trước ngón II.

Để làm tăng biên độ xoay sấp ngón I trong động tác cầm kẹp, Omer cải biên bằng cách luồn gân qua khoang liên cốt III – IV và khâu gân vào lồi củ cơ giạng ngón I 12.

Hình 3: Kỹ thuật Smith (Hand Surgery, 2004)

Phương pháp sử dụng cơ duỗi cổ tay quay làm động lực có ưu điểm là sức cơ rất khỏe nên phục hồi lực khép tốt. Sau khi lấy đi, vẫn còn các cơ khác bù trừ cho động tác duỗi cổ tay. Hướng véc tơ lực đi theo hướng co cơ của cơ khép nên làm tăng hiệu quả co cơ. Do không phải hy sinh cơ gấp ngón nên không làm ảnh hưởng lực cầm nắm của một bàn tay vốn đã bị yếu do tổn thương thần kinh trước đó.

2.1.1.2. Phương pháp sử dụng cơ gấp nông làm động lực (hình 4)

Cơ gấp nông thường được chọn làm động lực trong các trường hợp liệt thấp. Lựa chọn này có ưu điểm là cơ động lực có sức cơ khỏe, có độ dài co cơ lớn và vẫn được bù trừ bởi cơ gấp sâu. Trong liệt thấp, cơ gấp nông ngón IV được chọn làm động lực. Tuy nhiên, trong liệt cao, cơ động lực là cơ gấp nông ngón III. Vì trong trường hợp này, cơ gấp sâu ngón IV cũng bị liệt nên không thể bù trừ cho động tác gấp ngón. Phương pháp này được Littler mô tả 25,26,27.

Hình 4: Kỹ thuật Littler (Hand Surgery, 2004)

Đường rạch da thứ nhất ở ngang nếp gấp khớp bàn ngón. Bộc lộ gân gấp nông, gấp ngón tối đa và cắt gân gấp nông có để lại một đoạn bám tận khoảng 1cm nhằm tránh biến dạng duỗi quá mức khớp liên đốt gần. Đường rạch da thứ hai dài 2cm ngay chỗ bám tận của cơ khép ngón I. Luồn gân cơ động lực qua đường hầm ra đường rạch da thứ hai. Đường hầm đi sâu phía dưới các gân gấp và bó mạch thần kinh, theo hướng đi của bó ngang cơ khép ngón I. Vách của cân gan tay có vai trò như một ròng rọc cho gân cơ động lực. Khâu gân cơ động lực vào bám tận của cơ khép. Điều chỉnh độ căng sao cho khi cổ tay gấp 300 thì ngón I ở tư thế hơi gấp và khép nhẹ. Bất động tư thế trên từ 3 đến 4 tuần, sau đó tập vận động chủ động.

2.1.1.3. Phương pháp sử dụng cơ cánh tay quay làm động lực

Boyes mô tả sử dụng cơ cánh tay quay làm động lực và cho rằng phương pháp này có lợi điểm là cơ thực hiện chức năng rất tốt trong cả hai tư thế gấp và duỗi khớp cổ tay 28.

Đường rạch da dài từ điểm bám tận của cơ cánh tay quay lên đến giữa cẳng tay cho phép bóc tách, giải phóng đến phần thân cơ để làm tăng độ dài co cơ. Cách làm dài gân, cách luồn và khâu gân cũng tương tự như trong phương pháp sử dụng cơ duỗi cổ tay quay ngắn làm động lực được mô tả bởi Smith.

2.1.1.4. Phương pháp sử dụng cơ duỗi riêng ngón II làm động lực

Khi không thể lựa chọn các cơ gấp ngón làm cơ động lực như trong trường hợp liệt thần kinh trụ kết hợp thần kinh giữa, cơ duỗi riêng ngón II có thể được sử dụng thay thế 13.

Gân cơ duỗi riêng được cắt ngay bờ trên đai gân duỗi, luồn qua khoang liên cốt III – IV ra trước và khâu vào điểm bám tận của cơ khép.

Bunnel cho rằng nên chọn cơ duỗi chung của ngón II vì cơ này có sức cơ khỏe hơn cơ duỗi riêng 28,30. Gân cơ được làm dài bằng đoạn gân ghép, luồn dưới da ra bờ trụ của bàn tay ra trước, đi dưới các gân gấp. Cách khâu vào cơ khép như đã mô tả ở trên.

2.1.2. Phục hồi cơ liên cốt mu tay thứ nhất

Phương pháp chuyển gân phục hồi động lực cơ liên cốt mu tay thứ nhất, kết hợp với phục hồi cơ khép ngón I sẽ khôi phục lại động tác cầm kẹp giữa ngón I và ngón II. Có nhiều kỹ thuật được mô tả 21,28,29,30,31,32.

2.1.2.1. Sử dụng cơ giạng dài ngón I làm động lực (hình 5)

Hình 5: Chuyển cơ giạng dài ngón I (Hand Surgery, 2004)

Rạch da từ nền xương bàn I dọc theo gân cơ giạng dài. Bóc tách, bộc lộ và tách đôi gân cơ giạng dài ngón I. Lấy một dải gân đã tách đôi và làm dài bằng mảnh gân ghép. Đường rạch thứ hai dọc theo cơ liên cốt mu tay thứ nhất. Luồn gân cơ động lực dưới da đến đường rạch da thứ hai, khâu vào điểm bám tận của cơ liên cốt mu tay thứ nhất 21.

2.1.2.2. Sử dụng cơ duỗi riêng ngón II làm động lực

Bunnel 30 chủ trương lựa chọn cơ duỗi riêng ngón II làm động lực phục hồi cho cơ liên cốt mu tay thứ nhất và sau đó được Omer áp dụng và cải biên 12. Bộc lộ và lấy gân cơ động lực giống như đã mô tả trước đó.

Gân cơ duỗi riêng ngón II sau đó được kéo về phía cổ tay qua đường rạch da nhỏ và tiếp tục luồn dưới da đến kẽ ngón I-II. Đến đây, gân được tách đôi, một đầu khâu vào điểm bám tận của cơ liên cốt mu tay, đầu gân còn lại được khâu vào gân cơ khép ngón I.

2.2. Phẫu thuật điều trị biến dạng móng vuốt​

Biến dạng móng vuốt trong liệt thần kinh trụ là do hiện tượng liệt các cơ nội tại (cơ giun, cơ liên cốt) ở bàn tay, gây nên duỗi quá mức khớp bàn ngón và gấp khớp liên đốt gần. Hiện tượng duỗi quá mức khớp bàn ngón có thể được khắc phục bằng các phẫu thuật can thiệp phần mềm hoặc chuyển gân.

Với những trường hợp mà nghiệm pháp Bouvier dương tính, chỉ cần can thiệp điều chỉnh hiện tượng duỗi quá mức khớp bàn ngón thì hiện tượng gấp khớp liên đốt gần sẽ tự điều chỉnh theo. Đối với các trường hợp nghiệm pháp Bouvier âm tính, phẫu thuật phải phục hồi đồng thời gấp khớp bàn ngón và duỗi khớp liên đốt gần.

Các phương pháp phẫu thuật sửa chữa biến dạng móng vuốt bao gồm phẫu thuật can thiệp trên xương, phẫu thuật trên phần mềm và phẫu thuật chuyển gân.

2.2.1. Các phẫu thuật trên xương và phần mềm​

Trước đây, người ta thực hiện phẫu thuật sửa chữa hiện tượng duỗi quá mức khớp bàn ngón bằng một chốt xương ở mặt sau khớp 30,33. Tuy nhiên, các phẫu thuật này dần bị lãng quên do sự ra đời của các kỹ thuật can thiệp phần mềm.

Bunnel thực hiện phẫu thuật gọi là “đánh trượt ròng rọc gân gấp” 34. Ròng rọc A1 và A2 được giải phóng từ hai đầu, chỉ giữ lại phần ròng rọc ở giữa đốt 1. Khi cơ gấp ngón co sẽ tạo ra hiện tượng dây cung, làm tăng cánh tay đòn co cơ tác dụng lên khớp bàn ngón. Vì vậy, khi gân gấp làm gấp khớp liên đốt thì đồng thời gấp khớp bàn ngón.

Phương pháp làm ngắn bao khớp phía trước được mô tả bởi Zancolli 35. Phương pháp này áp dụng cho những trường hợp biến dạng móng vuốt mức độ trung bình và nghiệm pháp Bouvier dương tính. Phẫu thuật bóc tách, bộc lộ bao khớp phía trước, tạo một vạt bao khớp hình chữ nhật cuống ngoại vi. Đánh trượt vạt về phía trung tâm và khâu cố định vạt trong tư thế khớp bàn ngón gấp 200 (hình 6).

Hình 6: Phương pháp làm ngắn bao khớp phía trước (Hand Surgery, 2004)

Brown ứng dụng kết hợp cả hai kỹ thuật, vừa đánh trượt ròng rọc gân gấp vừa làm ngắn bao khớp phía trước và nhận thấy rằng tỷ lệ biến chứng rất cao. Biến chứng bao gồm sự co gấp các khớp liên đốt và sự căng dãn của bao khớp phía trước làm duỗi quá mức khớp bàn ngón. Vì vậy, tất cả đều tái phát trong vòng 1 năm đầu sau mổ 36.

2.2.2. Chuyển gân gấp nông​

Có nhiều tác giả mô tả cải biên trong việc sử dụng cơ gấp nông làm động lực 37, 38, 39, 40, 41, 42, 43, 44, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53. Nguyên tắc cơ bản là phải luồn gân cơ động lực sát phía trước dây chằng liên xương bàn để trùng với hướng của cơ giun.

2.2.2.1. Kỹ thuật Zancolli Lasso (hình 7)

Hình 7: Các kỹ thuật cố định gân cơ động lực (Hand Surgery, 2004)

Zancolli thực hiện kỹ thuật luồn gân cơ gấp nông vào ròng rọc A1 kiểu thòng lọng và khâu cố định 35. Kỹ thuật này vừa tạo ra lực tĩnh vừa tạo ra lực gấp động khớp bàn ngón. Cắt gân gấp nông giữa ròng rọc A1 và A2, sau đó luồn gân gấp nông vào ròng rọc A1 kiểu thòng lọng rồi khâu cố định lại. Điều chỉnh lực căng sao cho khớp bàn ngón gấp từ 400 đến 600, khớp cổ tay ở tư thế trung bình. Ngón V gấp nhiều hơn ngón IV. Kiểm tra độ căng bằng cách khi gấp cổ tay thì khớp bàn ngón duỗi hết một cách nhẹ nhàng. Khi cổ tay ở tư thế trung bình, khớp bàn ngón duỗi thụ động hết biên độ với một lực cản vừa phải là đạt yêu cầu.

Trong kỹ thuật Zancolli điển hình, cơ gấp nông của ngón nào thì sử dụng cho ngón đó mà thôi. Tuy nhiên, trong trường hợp cơ gấp nông ngón IV, V không đủ khỏe hoặc cơ gấp sâu cũng bị tổn thương trong liệt cao, có thể chọn cơ gấp nông ngón III thay thế bằng cách tách đôi gân này sử dụng cho cả hai ngón IV và V. Omer thì chủ trương khâu vào ròng rọc A2 thay vì ròng rọc A1 như Zancolli và chủ trương thực hiện cho cả 4 ngón.

2.2.2.2. Kỹ thuật Stiles – Bunnel

Kỹ thuật bộc lộ và lấy gân gấp nông cũng giống các phương pháp khác. Tách đôi gân để sử dụng cho 2 ngón. Nếu thực hiện cho cả 4 ngón thì lấy 2 gân gấp nông. Đường rạch da thứ hai ở bờ quay đốt 1 các ngón. Luồn mỗi dải gân theo đường đi của cơ giun, đi theo mặt trước của dây chằng liên xương bàn đến đường rạch da thứ hai. Đối với những trường hợp mà nghiệm pháp Bouvier dương tính thì khâu cố định gân vào ròng rọc A1 hoặc bao gân gấp 42. Khâu cố định vào dải bên của đai gân duỗi đối với các trường hợp nghiệm pháp Bouvier âm tính. Điều chỉnh độ căng sao cho khi khớp cổ tay ở tư thế trung bình thì khớp bàn ngón gấp 450 đến 500 và khớp liên đốt duỗi hết.

2.2.2.3. Kỹ thuật Riordan (hình 8)

Riordan cải biên bằng cách chỉ sử dụng cơ gấp nông ngón III, tách ra làm 4 trẽ gân cho 4 ngón. Phương pháp phẫu thuật cũng tương tự như các kỹ thuật đã mô tả. Omer cho rằng kỹ thuật này là kỹ thuật chuẩn 12.

Hình 8: Kỹ thuật Riordan (Hand Surgery, 2004)

2.2.3. Chuyển các gân cơ vận động cổ tay

Đối với những trường hợp sức cầm nắm cần được bảo tồn, các cơ vận động cổ tay là lựa chọn đầu tiên vì cần phải giữ lại cơ gấp nông các ngón. Các cơ thường được sử dụng là cơ duỗi cổ tay quay dài, cơ duỗi cổ tay quay ngắn, cơ gấp cổ tay quay và cơ cánh tay quay. Tất cả các gân cơ này đều cần được làm dài bằng đoạn gân ghép tự do. Các đoạn gân ghép có thể được lấy từ gân cơ gan tay dài, gân cơ gan chân hoặc gân cơ duỗi ngón chân.

Phương pháp sử dụng cơ duỗi cổ tay quay ngắn được mô tả bởi Brand 12,45. Bộc lộ và cắt gân cơ ở chỗ bám tận. Nối dài gân bằng đoạn gân ghép. Luồn gân qua đường hầm dưới da xuống khoang liên cốt các ngón, theo đường đi của cơ giun, qua mặt trước dây chằng liên xương bàn. Khâu vào dải bên ngoài đai gân duỗi đối với các ngón III, IV và V và dải bên trong đai gân duỗi đối với ngón II.

Brand cũng sử dụng cơ duỗi cổ tay quay dài để thực hiện phẫu thuật này. Cắt gân cơ duỗi cổ tay quay dài ở điểm bám tận. Luồn gân này dưới gân cơ cánh tay quay ra mặt trước cổ tay. Làm dài gân bằng đoạn gân ghép và luồn xuống bàn tay qua ống cổ tay. Cách khâu cố định gân giống như các phương pháp sử dụng cơ gấp nông 12.

Riordan sử dụng cơ gấp cổ tay quay làm động lực 41. Gân cơ gấp cổ tay quay được cắt ở điểm bám tận và luồn ra mặt sau cẳng tay. Các bước tiếp theo tương tự như trong kỹ thuật sử dụng cơ duỗi cổ tay quay ngắn của Brand. Phương pháp này cũng có thể thực hiện chuyển gân theo đường phía trước giống như kỹ thuật sử dụng cơ duỗi cổ tay quay dài của Brand 38.

2.3. Sửa chữa biến dạng giạng ngón V (hình 9)

Hình 9: Kỹ thuật khắc phục biến dạng giạng ngón V (Hand Surgery, 2004)

Theo một số tác giả, biến dạng giạng ngón V là do cơ liên cốt gan tay thứ ba bị liệt nên cơ duỗi riêng ngón V không còn đối trọng. Tuy nhiên, Burge lại cho rằng biến dạng này có thể do sự hồi phục thần kinh của cơ giạng ngón V gây ra (55). Có nhiều phương pháp chuyển gân để sửa chữa biến dạng này 55,56,57,58,59,60,61. Cốt lõi của các kỹ thuật này là chuyển gân cơ duỗi riêng ngón V ra bờ quay của ngón này. Có thể sử dụng toàn bộ hoặc một nửa gân. Chỉ sử dụng toàn bộ gân trong trường hợp gân cơ duỗi ngón V không bị tổn thương 62,63.

Fowler mô tả phương pháp sửa chữa biến dạng này tùy thuộc vào sự có mặt của biến dạng móng vuốt kèm theo hay không 63. Nếu không có biến dạng móng vuốt, chuyển phần nửa phía bờ trụ của gân duỗi riêng đến khâu cố định vào dây chằng bên ngoài khớp bàn ngón của ngón V. Nếu có biến dạng móng vuốt kèm theo, vị trí khâu cố định đầu gân sẽ xuống thấp hơn, khâu vào bờ quay của đốt 1.

Gân cơ duỗi chung ngón V được bộc lộ và bóc tách qua đường rạch da mặt mu ngón V. Bóc tách gân lên đến nền xương bàn V. Rạch da ở nếp gấp xa gan tay. Luồn gân động lực qua khoang liên cốt giữa ngón IV và ngón V ra trước, ngay trước dây chằng liên xương bàn, đến bờ quay khớp bàn ngón. Khâu trong tư thế khớp cổ tay trung bình, khớp bàn ngón gấp 200.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. Earle AS, Vlastou C. Crossed fingers and other tests of ulnar nerve motor function. J Hand Surg, 1980, 560
2. Masse L. Contribution à l’ étude de l’ achon des interosseous. J Med (Bordeaux), 1916, 46: 198
3. Wartenberg R. A sign of ulnar palsy. JAMA, 1939, 112: 1688
4. Mannerfett L. Studies on the hand in ulnar nerve paralysis. Acta Orthop Scand (Suppl), 1966, 87: 4
5. Duchenne GB. Physiology of motion. Kaplan EB (trans). Philadelphia: JB Lippincott Co, 1949, 141
6. Note sur une paralysie partielle des muscles de la main. Bull Acad Nat Med, 1851, 18: 125
7. Andre TT. Le tonus du poignet dans la paralysie du nerf cubital. Paris Med, 1917, 25: 473
8. Hastings H, Davidson S. Tendon transfers for ulnar nerve palsy. Evaluation of results and practical treatment considerations. Hand Clin, 1988, 4: 167
9. Froment J. La paralysie de l’adducteur du pouce et le signe de la prehension. Rev Neurol, 1914, 28: 1236
10. Brown PW. Reconstruction for pinch in ulnar intrinsic palsy. Orthop Clin North, 1974, 2: 289
11. Jeanne M. La deformation du pouce dans la paralysie cubitale. Bull Med Soc Chir, 1915, 41: 703
12. Omer GE. Ulnar nerve palsy. Green DP, Hotchkiss WC, Pederson WC, eds. Green’s operative hand surgery, 4th ed. New York: Churchill Livingstone, 1999, 1526
13. Smith RJ. Tendon transfers of the hand and forearm. Boston: Little, Brown and Co, 1987, 85
14. Smith RJ. Extensor carpi radialis brevis tendon transfer for thumb adduction – a study of power pinch. J Hand Surg, 1983, 8: 4
15. Zancolli EA. Structural and dynamic basis of hand surgery. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1978, 159
16. Thompson TC. A modified operation for opponens paralysis. J Bone Joint Surg, 1942, 24: 632
17. Bruser P. Motor replacement operations in chronic ulnar nerve paralysis. Orthop, 1997, 26: 690
18. Alnot JY, Masquelet A. Restoration of thumb-index pinch by a double tendon transfer following ulnar nerve paralysis. Ann Chir Main, 1983, 2: 202
19. Robinson D, Aghasi MK, Halperin N. Restoration of pinch in ulnar nerve palsy by transfer of split extensor digiti minimi and extensor indicis. J Hand Surg, 1992, 17: 622
20. De Abreu LB. Early restoration of pinch grip after ulnar nerve repair and tendon transfer. J Hand Surg, 1989, 14: 309
21. Neviaser RJ, Wilson JN, Gardner MM. Abductor pollicis longus transfer for replacement of first dorsal interosseous. J Hand Surg, 1980, 5: 53
22. Omer GE. Reconstruction of a balanced thumb through tendon transfers. Clin Orthop, 1985, 195: 104
23. Zweig J, Rosenthal S, Burns H. Transfer of the extensor digiti quinti to restore pinch in ulnar palsy of the hand. J Bone Joint Surg, 1972, 54: 51
24. Edgerton MT, Brand PW. Restoration of abduction and adduction to the unstable thumb in median and ulnar paralysis. Plast Reconstr Surg, 1965, 36: 150
25. Littler JW. Tendon transfers and arthrodesis in combined median and ulnar nerve palsies. J Bone Joint Surg, 1949, 31: 225
26. North ER, Littler JW. Transferring the flexor superficialis tendon: technical considerations in the prevention of proximal interphalangeal joint instability. J Hand Surg, 1980, 5:498
27. Hamlin C, Littler JW. Restoration of power pinch. J Hand Surg, 1980, 5: 396
28. Boyes JH. Bunnell’s surgery of the hand. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1970, 366
29. Goldner JL. Replacement of the function of the paralyzed adductor pollicis with the flexor digitorum sublimis – a ten year review. Proceedings of the American Society for Surgery of the Hand. J Bone Joint Surg, 1967, 49: 583
30. Bunnel S. Surgery of the hand. Philadelphia: JB Lippincott Co, 1944
31. Bruner JM: Tendon transfer to restore abduction of the index finger using the extensor pollicis brevis. Plast Reconstr Surg, 1948, 3: 197
32. Hirayama T, Atsuta Y, Takemitsu Y. Palmaris longus transfer for replacement of the first dorsal interosseous. J Hand Surg, 1986, 11: 84
33. Mikhail IK. Bone block operation for clawhand. Surg Gynecol Obstet, 1964, 118: 1077
34. Bunnell S. Surgery of the intrinsic muscles of the hand other than those producing opposition of the thumb. J Bone Joint Surg, 1942, 24: 1
35. Zancolli EA. Claw hand caused by paralysis of the intrinsic muscles. A simple surgical procedure for its correction. J Bone Joint Surg, 1957, 39: 1076
36. Brown PW. Zancolli capsulorrhaphy for ulnar claw hand. J Bone Joint Surg, 1970, 52: 868
37. Riordan DC. Intrinsic paralysis of the hand. Bull Hosp Jt Dis Orthop Inst, 1984, 44: 435
38. Riordan DC. Rehabilitation and re-education in tendon transfers. Orthop Clin North, 1974, 5: 445
39. Brandsma JW, Brand PW. Claw-finger correction. Considerations in choice of technique. J Hand Surg, 1992, 17: 615
40. Riordan DC. Tendon transplantation in median nerve and ulnar nerve paralysis. J Bone Joint Surg, 1953, 35: 312
41. Stiles HJ, Forreseter-Brown MF. Treatment of injuries of the spinal peripheral nerves. London: Fronde & Hodder-Stoughton, 1922, 166
42. Brand PW. Biomechanics of tendon transfers. Hand Clin, 1988, 4: 137
43. Brand PW, Beach RB, Thompson DE. Relative tension and potential excursion of muscles in the forearm and hand. J Hand Surg, 1981, 6: 209
44. Brand PW. Paralytic claw hand. J Bone Joint Surg, 1958, 40: 618
45. Parkes A. Paralytic claw fingers – a graft tenodesis operation. Hand, 1973, 5: 192
46. Smith RJ. Metacarpal ligament sling tenodesis. Bull Hosp Jt Dis, 1984, 44: 466
47. Brooks AL. A new intrinsic tendon transfer for the paralytic hand. J Bone Joint Surg, 1975, 57: 730
48. Hastings H, McCollam SM. Flexor digitorum superficialis lasso tendon transfer in isolated ulnar nerve palsy: a functional evaluation. J Hand Surg, 1994, 19: 275
49. Brandsma JW, Ottenhoff-De Jonge MW. Flexor digitorum superficialis tendon transfer for intrinsic replacement. Long-term results and the effect on donor fingers. J Hand Surg, 1992, 17:625
50. Shah A. Correction of ulnar claw hand by a loop of flexor digitorum superficialis motor for lumbrical replacement. J Hand Surg, 1984, 9:131
51. Enna CD, Riordan DC. The Fowler procedure for correction of the paralytic claw hand. Plast Reconstr Surg, 1973, 52: 352
52. Burkhalter WE, Carneiro RS. Correction of the attritional boutonniere deformity in high ulnar-nerve paralysis. J Bone Joint Surg, 1979, 61: 131
53. Anita NH. The palmaris longus motor for lumbrical replacement. Hand, 1969, 2: 139
54. Burge P. Abducted little finger in low ulnar nerve palsy. J Hand Surg, 1986, 11: 234
55. Bellan N, Belkhiria F, Touam C. Extensor digiti minimi tendon “rerouting” transfer in permanent abduction of the little finger. Chir Main, 1998, 17: 325
56. Voche P, Merle M. Wartenberg’s sign. A new method of surgical correction. J Hand Surg, 1995, 20: 49
57. Hoch J. Correction of post-traumatic adduction insufficiency of the small finger by transposition of the tendon of the extensor indicis muscle. Handchir Mikrochir Plast Chir, 1993, 25: 179
58. Dellon AL. Extensor digiti minimi tendon transfer to correct abducted small finger in ulnar dysfunction. J Hand Surg, 1991, 16: 819
59. Goloborod SA, Andruson MV, Goridova LD. Method of correcting abduction of the 5th finger after injuries to the ulnar nerve. Ortop Travmatol Protez, 1985, 11: 48
60. Blacker GJ, Lister GD, Kleinert HE. The abducted little finger in low ulnar nerve palsy. J Hand Surg, 1976, 1: 190
61. Burge P. Abducted little finger in low ulnar nerve palsy. J Hand Surg, 1986, 11: 234
62. Gonzalez MH, Gray T, Ortinau E. The extensor tendons to the little finger: an anatomic study. J Hand Surg, 1995, 20: 844
63. Fowler SB. Extensor apparatus of digits. J Bone Joint Surg, 1949,31: 477

Xem tiếp...