SỨC KHỎE - GIA ĐÌNH

Cách khám hô hấp ở trẻ em cũng tương tự người lớn, tuy nhiên quy trình thăm khám có những thay đổi riêng để phù hợp với đối tượng trẻ em. Hiện nay, dù y học đã có nhiều tiến bộ trong xét nghiệm cận lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh. Nhưng việc chẩn đoán bệnh vẫn cần phải hỏi bệnh đầy đủ, chi tiết và khám lâm sàng cẩn thận.


Cách khám hô hấp ở trẻ em cần dựa trên những nguyên tắc và quy trình như thế nào. Hãy theo dõi tiếp tiếp nội dung bên dưới bài viết này để có thêm nhiều thông tin hữu ích nhé!

1. Nguyên tắc về cách khám hô hấp ở trẻ em​

Mục tiêu: Thu thập được nhiều thông tin có giá trị để chẩn đoán bệnh và hạn chế tối đa sự sợ hãi cho trẻ.

Tiến hành:

• Cha mẹ cần ở bên cạnh trẻ khi thăm khám, tránh cách ly trẻ với cha mẹ nếu không thực sự cần thiết.
• Bác sĩ cần có giọng nói phù hợp, động tác thăm khám nhẹ nhàng, chậm rãi. Nếu được, nên giải thích để trẻ có thể hiểu và hợp tác tốt hơn. Tránh lớn tiếng hay có những hành động đột ngột, động tác thăm khám gây đau cho trẻ.
• Nên khám các vấn đề chính, các phần hoặc dấu hiệu quan trọng trước (trước khi trẻ có thể khóc).
• Luôn bắt đầu bằng quan sát.
• Tiếp cận trẻ (đặc biệt với trẻ nhỏ) từ xa đến gần, từ đụng chạm ít đến nhiều, tránh bắt đầu bằng những động tác thăm khám có thể khiến trẻ sợ hãi, đau.

2. Quy trình khám hệ hô hấp trẻ em​

Cách khám hệ hô hấp ở trẻ em cũng tuân thủ đúng quy tắc và trình tự thăm khám trẻ em nói chung nhưng cần lưu ý một số vấn đề như sau:

• Thường không thể áp dụng quy trình thăm khám chuẩn thực hiện trên người lớn, trẻ lớn (nhìn - sờ - gõ - nghe) khi thăm khám cho trẻ nhỏ.
• Nghe tim - phổi, khám tai - họng thường là những động tác thăm khám sau cùng.

2.1. Nhìn (quan sát)​

• Hình dạng lồng ngực (bình thường, ngực lõm, ngực lồi - ngực ức gà).
• Cử động hô hấp: Kiểu thở (ngực, bụng), nhịp thở, dấu hiệu co lõm lồng ngực, cánh mũi phập phồng, thở rên và co kéo cơ hô hấp phụ khác, hô hấp nghịch thường.

2.2. Sờ​

• Đo kích thước của lồng ngực: Vòng ngực (ngang đường vú, giữa thì hít vào), đường kính trước sau, đường kính ngang.
• Sờ: Đầu, cổ, khí quản, lồng ngực hai bên.
• Rung thanh: Khám khi trẻ nói hay khóc, lưu ý so sánh 2 bên ngực trẻ. Rung thanh tăng khi có hội chứng đông đặc phổi, giảm trong trường hợp tràn dịch - tràn khí màng phổi.

2.3 Gõ​

Gõ nhẹ ngón trỏ hay ngón giữa vào đốt xa của ngón giữa bàn tay kia. Cần gõ 2 bên để so sánh sự đối xứng.

Phát hiện dấu hiệu gõ đục (tràn dịch màng phổi, đông đặc phổi), hay gõ vang (tràn khí màng phổi).

2.4. Nghe​

Nghe phổi ở trẻ em là giai đoạn quan trọng nhất trong quy trình khám hệ hô hấp. Cần chú ý làm ấm màng ống nghe trước khi nghe. Với trường hợp trẻ sơ sinh, nên chọn kích thước màng ống nghe phù hợp.

Vị trí nghe phổi ở trẻ em là ở thành ngực, tuy nhiên, nghe ở vị trí nào trên thành ngực tùy thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng, lý tưởng nhất là phải nghe ở tất cả các phân thùy phổi tuy nhiên khó thực hiện, đặc biệt ở trẻ rất nhỏ. Nghe phía sau gồm hai đáy, vùng liên bả cột sống và trên vai; phía trước không quên những hõm trên đòn, vùng nách. Khi nghe luôn so sánh hai bên. Nên bắt đầu nghe ở phía sau ngực trước để trẻ bớt lo lắng.

Để nghe rõ phế âm, trẻ phải thở đủ sâu với lưu lượng > 0,5 lít/giây. Với trường hợp trẻ lớn hợp tác tốt, yêu cầu trẻ thở sâu qua miệng mở. Với nhũ nhi và trẻ nhỏ, bác sĩ có thể dựa vào tiếng thở dài và thì hít vào sâu giữa hai cơn khóc. Âm bình thường có thể lấn át âm bệnh lý (ran nổ mịn ở cường độ thấp) nên yêu cầu trẻ thở chậm sâu, lấy vào ít khí hơn để có thể dễ dàng nghe được những âm bệnh lý.




Nghe phổi ở trẻ em là giai đoạn quan trọng nhất trong quy trình khám hệ hô hấp

2.4.1. Các tiếng thở bình thường​

Trong động tác hít thở, khi hít vào, không khí qua thanh quản, khí quản, phế quản gốc, rồi tới các phế quản nhỏ hơn các thuỳ phổi, phân phối vào các phế nang. Khi thở ra, không khí đi ra khỏi phổi theo trình tự ngược lại.

Không khí đi qua vùng thanh khí quản và các phế quản lớn, gây ra tiếng thở thanh khí quản, nghe thấy rõ ở vùng thanh quản, khí quản, vùng xương cạnh, xương ức và khoảng liên bả cột sống. Tiếng thở thanh khí quản được bắt nguồn từ thanh môn, một khoảng hẹp trên đường đi của không khí.

Không khí đi qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reissessen rồi đi vào phế nang, vùng tương đối rộng hơn, gây ra tiếng rì rào phế nang nghe êm dịu, ở thì thở ra, tiếng đó ngắn và mạnh hơn. Rì rào phế nang ở thì thở ra do không khí đi từ phế nang qua phế quản nhỏ, vùng có cơ Reissessen tới các phế quản lớn hơn ta không nghe thấy tiếng rì rào phế nang trong suốt ở thì thở ra vì áp lực không khí phế nang yếu, nhất là ở cuối thì thở ra.

Bình thường khi hô hấp, chỉ nghe được tiếng thở thanh khí quản và tiếng rì rào phế nang. Trong trường hợp bệnh lý, những thay đổi ở khí đạo có thể gây ra các tiếng ran, tiếng thổi khác nhau.

2.4.2. Tiếng ran (râles)​

Tiếng ran là những tiếng bất thường phát sinh khi có luồng không khí đi qua phế quản phế nang có nhiều tiết dịch, hoặc bị hẹp lại. Có thể phân biệt các loại ran dựa trên cường độ, âm sắc, thì nghe được.

Ran nổ

Là loại tiếng phổi không liên tục (ngắn hơn 9 mili giây), thô ráp, nghe rõ nhất ở cuối kỳ hít vào. Ran nổ thường chứng tỏ có sự hiện diện của dịch hay chất xuất tiết trong phế nang (viêm phổi, xẹp phổi, suy tim ứ huyết). Ran nổ xuất hiện khi không khí vào phế quản nhỏ và phế nang, bóc tách dần vách phế quản nhỏ và phế nang đã bị lớp dịch quánh đặc làm dính lại. Ran nổ bao gồm nhiều tiếng lạo xạo nhỏ, nhỏ hạt, nghe thấy ở thì hít vào và rõ nhất ở cuối thì hít vào: sau khi ho có thể vẫn còn nghe thấy rõ. Có thể liên tưởng tiếng lạo xạo đó như tiếng muối rang trên ngọn lửa nhỏ, hoặc tiếng tóc cọ xát giữa các ngón tay. Sở dĩ ran nổ chỉ nghe thấy ở thời kỳ hít vào là do khi không khí qua phế quản nhỏ và phế nang chỉ bóc tách dần các vách đã bị một chất dịch thể chất quánh đặc bám vào và làm dính lại. Ở thì thở ra, do áp lực của không khí từ trong phế nang ra ngoài phế quản yếu hơn trong thì hít vào, nên các vách phế quản nhỏ và phế nang lại dính trở lại từ từ và chất dịch quánh đặc không bị khuấy động dẫn đến không gây ra tiếng ran nữa. Ran nổ thường gặp trong: viêm phổi, xẹp phổi, tắc động mạch phổi hay gây nhồi máu phổi.

Ran ẩm

Xuất hiện khi không khí khuấy động các chất dịch lỏng (đờm, mủ, chất tiết) ở trong phế quản hoặc phế nang. Ran ẩm bao gồm nhiều tiếng lép bép nghe ở cả hai thì hô hấp và rõ nhất khi thở ra, và mất đi sau tiếng ho. Ran ẩm được chia thành 3 loại:

• Ran ẩm nhỏ hạt: Tiếng lép bép rất nhỏ, nghe gần giống tiếng ran nổ, nhưng khác tiếng ran nổ là mất đi sau khi ho và nghe thấy ở cả hai thì hô hấp. Ran ẩm nhỏ hạt xuất phát từ phế quản nhỏ hoặc phế nang, thường gặp trong các bệnh lý: viêm phổi, viêm tiểu phế quản, sau khi ho ra máu.
• Ran ẩm hạt vừa: Tiếng lép bép to hơn và xuất phát từ các phế quản vừa, như viêm phế quản ở thời kỳ long đờm.
• Ran ẩm to hạt: Tiếng ran nghe lọc xọc, tương tự tiếng thổi không khí qua một cái ống vào một bình nước và thường gặp trong các trường hợp có dịch lỏng trong các phế quản lớn.

Ran rít

Là tiếng thở liên tục (dài hơn 100 mili giây), nghe giống tiếng nhạc, gây ra do tắc nghẽn luồng khí. Ran rít xuất hiện khi luồng không khí lưu thông trong phế quản có một hoặc một số nơi hẹp lại. Nguyên nhân của hẹp có thể là do phù nề niêm mạc phế quản, co thắt phế quản, tiết dịch (như trong hen phế quản, viêm tiểu phế quản) hoặc hẹp phế quản do khối u hoặc hạch chèn ép. Ran rít nghe thấy rõ ở cả hai thì hô hấp và rõ nhất là khi thở ra và mất đi sau cơn ho. Nghe rõ khi thở ra có thể một phần do ở thì thở ra lòng phế quản hẹp lại.

Cách khám hô hấp ở trẻ em qua tiếng thở

Ran ngáy

Xuất hiện khi luồng không khí lưu thông trong phế quản có một hoặc một số nơi hẹp lại. Nguyên nhân của hẹp có thể là do co thắt phế quản, phù nề niêm mạc phế quản, tiết dịch (như trong hen phế quản, viêm tiểu phế quản) hoặc hẹp phế quản do khối u hoặc hạch chèn ép. Ran ngáy thường phát sinh ở những phế quản lớn hơn so với ran rít. Ran ngáy có âm sắc trầm và nghe giống tiếng ngáy ngủ, nghe thấy rõ ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất là khi thở ra và mất đi sau cơn ho. Nghe rõ khi thở ra có thể một phần do ở thì thở ra lòng phế quản hẹp lại. Trong một số trường hợp viêm phế quản lớn có tiến triển viêm lan tỏa tới các phế quản nhỏ, người ta nghe thấy tiếng ran ngáy lẫn ran rít. Tuy vậy, nếu phế quản lớn bị hẹp nhiều thì vẫn là nơi xuất phát của ran rít.

2.4.3. Các âm thổi​

Khi nhu mô phổi bị đông đặc, các tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền đi xa quá phạm vi bình thường của nó, và có thể thay đổi về mặt âm thanh do những tổn thương đi kèm theo hiện tượng đông đặc đó. Âm thổi được chia ra làm 4 loại: Thổi ống, thổi hang, thổi vò, thổi màng thổi.

• Âm thổi ống: Là tiếng thở thanh khí quản được dẫn truyền xa quá phạm vi bình thường của nó, do nhu mô phổi bị đông đặc. Đặc điểm: âm thổi ống có cường độ ở thì hít vào mạnh hơn thì thở ra, âm sắc giống như tiếng thổi qua bễ lò rèn. Âm thổi ống thường gặp ở các bệnh phổi có hội chứng đông đặc.
• Âm thổi hang: Là tiếng thổi ống vang lên do được dẫn truyền qua một hang rỗng, thông với phế quản. Hang này đóng vai trò như một hòm cộng hưởng.

Đặc điểm: Cường độ âm thổi hang mạnh hay yếu tuỳ thuộc vào lưu lượng thở và mức độ đông đặc của nhu mô phổi, âm độ trầm, âm sắc tuỳ theo kích thước của hang. Hang càng rộng, tiếng thổi hang nghe càng rỗng nếu hang rất lớn, thành nhẵn, âm sắc thay đổi thành tiếng thổi vò. Âm thổi hang có thể nghe thấy trong những trường hợp có một ổ rỗng ở trong tổ chức phổi, có lưu thông với phế quản, vách lá nhu mô phổi đông đặc: áp xe phổi đã thoát mủ, lao hang.

• Âm thổi vò: Là tiếng thổi vang lên do không khí được dẫn truyền qua một hang rộng và có thành nhẵn.

Đặc điểm: Âm thổi vò có cường độ thay đổi phụ thuộc vào kích thước hang và mức độ đông đặc của nhu mô phổi, âm độ rất trầm (thấp hơn tiếng thổi hang) và có âm sắc nghe như tiếng thổi vào trong vò lớn rỗng, cổ hẹp. Âm thổi vò thường gặp trong hội chứng tràn khí màng phổi và trong trường hợp hang lớn, thành nhẵn, gần bìa phổi.

• Tiếng thổi màng phổi: Là tiếng thổi ống bị mờ đi do không khí dẫn truyền qua một lớp nước mỏng.

Đặc điểm: Tiếng thổi màng phổi nghe êm dịu, xa xăm và nghe rõ ở thì thở ra. Trong trường hợp bệnh nhân bị tràn dịch màng phổi, tiếng thổi màng phổi nghe rõ ở vùng ranh giới trên của mức nước, nếu nhu mô phổi ở ngay sát đó bị đông đặc. Thường gặp trong: Hội chứng tràn dịch màng phổi có kèm tổn thương đông đặc nhu mô phổi.




Âm thổi có 4 loại: Thổi ống, thổi hang, thổi vò, thổi màng thổi

2.4.4. Tiếng cọ​

Màng phổi bị viêm sẽ trở nên thô ráp, trong khi hô hấp lá thành cọ xát vào lá tạng, gây ra tiếng cọ gọi là tiếng cọ màng phổi.

Đặc điểm:

• Tiếng sột soạt nghe không đều, giống như tiếng cọ xát của tờ giấy bản thô ráp, hoặc của hai miếng da lên nhau.
• Nghe thấy ở cả hai thì hô hấp, rõ nhất ở thì thở ra.
• Không bị mất đi sau khi thở mạnh hoặc ho.
• Có thể rất mạnh, đặt tay vào thành ngực cũng có thể cảm giác được.

Tiếng cọ thường gặp trong: Viêm màng phổi khô; tràn dịch màng phổi ở giai đoạn đầu và giai đoạn dịch rút.

Tiếng cọ màng phổi phân biệt với:

• Tiếng ran: Ngoài sự khác nhau về âm sắc, ran nổ hoặc ran ẩm còn có thể phân biệt được với tiếng cọ khi bác sĩ bảo bệnh nhân ho mạnh: sau khi ho tiếng ran thay đổi hoặc mất đi, nhưng tiếng cọ thì vẫn còn. Ấn ống nghe thật sát lồng ngực, có thể nghe tiếng cọ rõ hơn, còn tiếng ran không thay đổi theo cường độ. Trong các trường hợp viêm màng phổi đồng thời có tiết dịch ở các phế nang, phế quản, có thể nghe tiếng ran hoặc tiếng cọ màng phổi: nếu bảo người bệnh ho thì sẽ nghe tiếng cọ rõ hơn, nhưng nhiều khi gặp khó khăn trong phân biệt lâm sàng.
• Tiếng cọ màng ngoài tim: Trong những trường hợp viêm màng phổi khô, khu trú gần vùng trước tim, có thể nhầm tiếng cọ màng phổi với cọ màng ngoài tim được. Nhưng nếu người bệnh thở sâu và mạnh, tiếng cọ màng phổi nghe rõ hơn và theo nhịp hô hấp, còn tiếng cọ màng tim chỉ theo nhịp tim và bị mờ đi khi bệnh nhân thở mạnh, nhưng không mất đi khi người bệnh nhịn thở.

2.5. Các dấu hiệu đặc biệt khác​

Mùi:

Đôi khi khi thăm khám còn phải lưu ý một số mùi đặc biệt như hơi thở hôi:

• Thường dễ ghi nhận (đặc biệt trong bệnh mãn tính) và có thể gợi ý nhiễm trùng trong xoang mũi (viêm xoang cạnh mũi), miệng, dị vật mũi, áp-xe răng.
• Hơi thở hôi cũng có thể do ổ nhiễm trùng trong lồng ngực (áp-xe phổi, dãn phế quản).
• Hơi thở hôi cũng có thể gặp ở những trẻ bị trào ngược dạ dày – thực quản.

Vị:

Hiện nay hiếm khi bác sĩ dựa trên vị trong chẩn đoán. Tuy nhiên, một số bệnh lý hô hấp đặc biệt ở trẻ em lại làm cho trẻ hay cha mẹ trẻ tự ghi nhận vị đặc biệt gợi ý chẩn đoán, chẳng hạn nhiều trường hợp bệnh xơ nang được cha mẹ phát hiện khi họ ghi nhận da của trẻ có vị mặn bất thường.

>>> Tham khảo bài viết: Viêm Phổi Ở Trẻ Em

Xem tiếp...